Спонтанный пневмоторакс¶
Спонтанный пневмоторакс — это скопление воздуха в плевральной полости, возникающее без внешней травмы грудной клетки вследствие нарушения целостности висцеральной плевры. По механизму развития относится к некаузотенным (спонтанным) формам пневмоторакса и подразделяется на первичный (идиопатический), возникающий у клинически здоровых людей без известной лёгочной патологии, и вторичный (симптоматический), развивающийся на фоне заболеваний лёгких. По объёму воздуха различают ограниченный (малый) и тотальный пневмоторакс, по течению — открытый, закрытый и клапанный (напряжённый).
¶Этиология и патогенез
¶Первичный спонтанный пневмоторакс
Первичный спонтанный пневмоторакс (ПСП) чаще всего связан с разрывом субплевральных булл — тонкостенных воздушных полостей в верхушках лёгких. Основные факторы риска:
- возраст 20–30 лет;
- высокий рост и худощавое телосложение;
- курение;
- мужской пол (соотношение мужчин и женщин составляет примерно 3:1);
- наследственная предрасположенность (описаны случаи семейного ПСП, связанные с мутациями гена FLCN, кодирующего фолликулин).
Частота первичного спонтанного пневмоторакса в России и странах Европы составляет примерно 5–10 случаев на 100 000 населения в год у мужчин и 1–2 случая у женщин.
¶Вторичный спонтанный пневмоторакс
Вторичный спонтанный пневмоторакс (ВСП) развивается на фоне заболеваний, приводящих к нарушению целостности лёгочной ткани. Основные причины:
- хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) — наиболее частая причина ВСП у пациентов старше 40 лет;
- туберкулёз лёгких;
- пневмоцистная пневмония (ассоциированная с ВИЧ-инфекцией);
- лёгочный фиброз, в том числе идиопатический;
- кистозные поражения лёгких (синдром Марфана, синдром Элерса — Данлоса, лимфангиолейомиоматоз);
- злокачественные опухоли лёгкого;
- бронхиальная астма;
- метастатические поражения плевры.
ВСП встречается реже ПСП, но летальность при нём значительно выше — до 1–2 % в острой фазе и до 10 % в течение первого месяца у пациентов с ХОБЛ.
¶Клиническая картина
Основные симптомы спонтанного пневмоторакса:
- внезапная односторонняя боль в грудной клетке колющего характера;
- одышка, нарастающая при физической нагрузке;
- сухой кашель;
- тахикардия;
- при значительном объёме воздуха — выбухание межрёберных промежутков на стороне поражения, отставание поражённой половины грудной клетки в акте дыхания.
При напряжённом (клапанном) пневмотораксе, представляющем собой неотложное состояние, присоединяются нарастающая дыхательная недостаточность, подкожная эмфизема, смещение средостения в противоположную сторону, что может привести к остановке дыхания и кровообращения.
¶Диагностика
Основные методы диагностики:
- Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции — метод выбора. На снимке определяется линия висцеральной плевры, периферическое затемнение без лёгочного рисунка, смещение средостения.
- Компьютерная томография (КТ) грудной клетки — более чувствительный метод, позволяет выявить буллы, оценить объём пневмоторакса и диагностировать рецидив.
- Ультразвуковое исследование плевральной полости — высокая чувствительность при подозрении на пневмоторакс в неотложной ситуации.
- Пункция или дренирование плевральной полости — одновременно диагностическая и лечебная процедура.
¶Лечение
¶Консервативное ведение
При малом пневмотораксе (объём менее 15–20 %) у пациентов с удовлетворительным состоянием возможно наблюдение с повторной рентгенографией каждые 2–3 дня. Воздух рассасывается самостоятельно со скоростью примерно 1,25 % в сутки.
¶Активная тактика
При объёме более 15–20 % или нарастании одышки показано дренирование плевральной полости — установка дренажа по Бюлау (торакоцентез с активной аспирацией). При неэффективности в течение 3–5 суток или при рецидиве рекомендуется хирургическое лечение:
- торакоскопическая буллэктомия с плевродезом (наиболее распространённая операция);
- торакотомия при неудаче торакоскопии;
- плевродез — искусственный сращение листков плевры с помощью талька, азотнокислого серебра или механического раздражения.
Показания к хирургическому лечению при первичном пневмотораксе: второй эпизод на стороне поражения, двусторонний пневмоторакс, профессии, связанные с перепадами давления (пилоты, водолазы).
¶Осложнения и прогноз
Возможные осложнения: рецидив (до 30–50 % при консервативном лечении первого эпизода ПСП), эмпиема плевры, гемоторакс, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема, респираторный дистресс-синдром.
После торакоскопической буллэктомии с плевродезом рецидивы составляют менее 1–2 %. У пациентов с ВСП прогноз определяется течением основного заболевания лёгких.
¶Спонтанный пневмоторакс у детей и подростков
У детей первичный спонтанный пневмоторакс встречается редко, чаще всего в пубертатном периоде. Клиническая картина сходна со взрослой, но диагностика затруднена из-за малого объёма грудной клетки. Прогноз, как правило, благоприятный.
¶Историческая справка
Впервые клиническая картина спонтанного пневмоторакса была описана французским врачом Итаром в 1803 году. В 1930-х годах появились первые сообщения об эффективности торакоскопии для лечения рецидивирующего пневмоторакса. В СССР значительный вклад в изучение проблемы внесли советские фтизиатры и торакальные хирурги, разработавшие методики дренирования плевральной полости и плевродеза.
¶Применение в спортивной медицине
Спортсмены, особенно высокого роста (баскетбол, волейбол), входят в группу повышенного риска ПСП. После восстановления лёгочной вентиляции большинство спортсменов возвращается к соревнованиям, однако при рецидивах показана торакоскопическая операция.
¶Источники
- Клинические рекомендации Минздрава России «Пневмоторакс спонтанный» (2020).
- Буров О. П. «Неотложная пульмонология».
- Руководство под ред. А. Г. Чучалина «Болезни органов дыхания».
- British Thoracic Society Guidelines on the Management of Pneumothorax (2010, обновление 2023).
- Лопаткин Н. А., Мухин А. С. «Пневмоторакс: руководство для врачей».