Средства от бессонницы: обзор и применение¶

Средства от бессонницы — это лекарственные препараты, растительные и нелекарственные методы, применяемые при нарушениях засыпания, фрагментации сна или ранних пробуждениях. Бессонница (инсомния) считается хронической, если симптомы сохраняются три и более раз в неделю в течение месяца и дольше и сопровождаются дневным дискомфортом. В России бессонница, по данным различных исследований, затрагивает от 15 до 45 % взрослого населения в зависимости от критериев диагностики.

¶Общие принципы лечения

Клинические рекомендации Минздрава РФ и профильных обществ психиатров и неврологов указывают, что при подозрении на инсомнию необходимо в первую очередь исключить вторичные причины: депрессию, обструктивное апноэ сна, синдром беспокойных ног, хроническую боль, побочные эффекты лекарств (например, бета-блокаторов, глюкокортикоидов, антидепрессантов) и злоупотребление кофеином.

Первым шагом терапии выступает не медикаментозное лечение — гигиена сна и когнитивно-поведенческая терапия инсомнии (КПТ-И). Медикаменты, как правило, назначаются вторым этапом, при недостаточной эффективности поведенческих методов или при необходимости кратковременного облегчения симптомов.

¶Нелекарственные методы

КПТ-И включает контроль стимулов (связывание кровати только со сном), ограничение времени в постели, релаксационные техники, когнитивную реструктуризацию искажённых представлений о сне. Мета-анализы показывают, что эффективность КПТ-И сопоставима с приёмом снотворных, а эффект сохраняется дольше после отмены лечения.

К гигиене сна относят регулярный режим засыпания и подъёма, ограничение кофеина после 14:00, отказ от алкоголя перед сном, прохладную тёмную комнату, ограничение экранного времени за час до сна и дневную физическую активность (но не позднее чем за 3 часа до засыпания).

¶Рецептурные препараты

¶Бензодиазепины

Классические снотворные — золпидем, зопиклон, залеплон (так называемые «Z-препараты») — действуют через рецепторы ГАМК-А. В РФ золпидем и зопиклон включены в список сильнодействующих веществ, отпускаются строго по рецепту и разрешены к приёму короткими курсами (обычно 2–4 недели). Побочные эффекты: сонливость днём, головокружение, парадоксальные реакции, риск формирования толерантности и синдрома отмены. Противопоказаны при тяжёлой дыхательной недостаточности, апноэ сна, миастении, беременности.

¶Антагонисты рецепторов орексина

Даридорексант и лемборексант блокируют орексинергическую систему, поддерживающую бодрствование. В России даридорексант (Иксерем) зарегистрирован в 2023 году для лечения инсомнии. Преимущество — меньший риск зависимости по сравнению с бензодиазепинами.

¶Антидепрессанты с седативным действием

Мелатонинергические агонисты рамелтеон и агомелатин, а также тразодон в низких дозах используются при инсомнии на фоне депрессии. Мелатонин (гормон шишковидного тела) в дозе 0,5–3 мг за 1–2 часа до сна помогает при нарушениях циркадного ритма, но его эффективность при идиопатической инсомнии умеренна.

¶Антигистаминные средства

Доксиламин и димедрол обладают седативным эффектом, однако в клинических рекомендациях они не рекомендуются для длительного лечения из-за тахифилаксии (быстрого снижения эффективности), антихолинергических побочных эффектов (сухость во рту, запоры, нарушение мочеиспускания) и когнитивного снижения у пожилых.

¶Безрецептурные средства

В аптеках России без рецепта доступны:

• Растительные седативные: настойки валерианы, пустырника, пионы, комбинированные препараты (Персен, Ново-Пассит, Дормиплант). Доказательная база ограничена, эффект мягкий, подходит при лёгких нарушениях засыпания на фоне тревоги.
• Мелатонин: в РФ мелатонин продаётся как БАД (например, Меларен, Мелатонин-СЗ), а не как лекарство; дозировки варьируют.
• Глицин: аминокислота-нейромодулятор, применяется сублингвально перед сном; доказательства эффективности при инсомнии слабые.
• Магний: препараты магния (цитрат, бисглицинат) могут уменьшать бессонницу при дефиците минерала и повышенной мышечной возбудимости.

¶Когда обращаться к врачу

Показания для консультации специалиста (невролога, сомнолога, психиатра):

• бессонница длится более 4 недель;
• дневная сонливость, храп, остановки дыхания во сне (подозрение на апноэ);
• необходимость регулярного приёма снотворных более 4 недель;
• сочетание с депрессией, тревожными расстройствами, болью;
• употребление алкоголя или седативных средств для засыпания.

Самостоятельный приём снотворных без установления причины инсомнии маскирует основное заболевание и создаёт риск лекарственной зависимости.

¶Интересные факты

• Ежегодно в России на 1000 жителей приходится около 200–300 рецептов на снотворные, что сопоставимо с показателями ряда европейских стран.
• Эффект плацебо при лечении инсомнии составляет около 20 % улучшения по шкале субъективного качества сна — это один из самых высоких показателей среди психиатрических расстройств.
• КПТ-И признана первой линией терапии хронической инсомнии в рекомендациях Европейского общества исследования сна (ESRS) и Американской академии медицины сна (AASM).

¶Источники

• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Инсомния».
• Рекомендации Европейского общества исследования сна (ESRS) по лечению инсомнии.
• Данные Государственного реестра лекарственных средств РФ.
• Медицинские исследования по эффективности КПТ-И и фармакотерапии инсомнии.