Стеаторея — жир в стуле: причины и диагностика¶

Стеаторея — это патологическое состояние, характеризующееся повышенным выделением жира с калом (более 7 граммов жира в сутки при обычном питании у взрослого человека). Термин происходит от греческих слов «στέαρ» (жир) и «ῥοία» (течение). В клинической практике стеаторея проявляется обильным, плохо смывающимся, маслянистым стулом с резким неприятным запахом, плавающим на поверхности воды в унитазе. Состояние может сопровождаться поносом, метеоризмом, болями в животе, снижением массы тела и признаками дефицита жирорастворимых витаминов.

¶Механизм и причины

В норме жиры пищи подвергаются эмульгации желчными кислотами и расщепляются ферментами поджелудочной железы (липазой) до жирных кислот и моноглицеридов, которые всасываются в тонком кишечнике. Нарушение любого из этих этапов приводит к стеаторее.

Выделяют три основные группы причин:

1. Алиментарная (пищевая) стеаторея — избыточное потребление жирной пищи, при котором нагрузка превышает всасывающую способность кишечника. Не является заболеванием, проходит при нормализации диеты.
2. Мальабсорбция — нарушение всасывания жиров из-за повреждения слизистой оболочки тонкого кишечника (целиакия, болезнь Крона, тропическая спру, лимфома кишечника, избыточный бактериальный рост в тонкой кишке).
3. Мальдигестия — недостаточное переваривание жиров из-за дефицита ферментов или желчных кислот: хронический панкреатит, рак поджелудочной железы, муковисцидоз, закупорка желчных протоков (желчнокаменная болезнь, опухоль Фаттерова соска), послеоперационные состояния (резекция желудка или кишечника, желчевыводящих путей).

К редким причинам относятся болезнь Уиппла, бета-липопротеинемия, наследственные энтеропатии.

¶Состав жирных кислот в кале

В кале здорового человека содержится небольшое количество нейтрального жира (триглицеридов) и жирных кислот. При патологии в кале обнаруживаются:

• Нейтральный жир (непереваренные триглицериды) — указывает на дефицит панкреатической липазы (мальдигестия), например при хроническом панкреатите.
• Свободные жирные кислоты — продукт расщепления жиров собственными ферментами кишечника; их избыток указывает на нарушение всасывания (мальабсорбция).
• Соединения жирных кислот с кальцием и магнием (мыла) — образуются при избытке кальция в кишечнике и дефиците желчных кислот.

Копрограмма (общий анализ кала) позволяет дифференцировать эти формы и предположить уровень поражения пищеварительного тракта.

¶Клинические проявления

Основной симптом — обильный жирный стул сероватого или желтоватого цвета, плохо смывающийся, с маслянистым блеском и зловонным запахом. Дополнительно возможны:

• диарея или кашицеобразный стул;
• вздутие и урчание в животе;
• тенезмы;
• снижение массы тела при сохранённом или повышенном аппетите;
• признаки дефицита жирорастворимых витаминов A, D, E, K: сухость кожи, ночная слепота, кровоточивость дёсен, ломкость костей;
• гипопротеинемия и отёки при тяжёлой мальабсорбции.

¶Диагностика

Основной количественный метод — копрология с определением количества жира в кале за сутки (проба на стеаторею). Норма — до 5–7 г жира в сутки. Дополнительно проводятся:

• анализ кала на эластазу-1 (маркер панкреатической недостаточности);
• тесты мальабсорбции: D-ксилозный тест, дыхательный тест с сорбитолом или лактулозой;
• определение фекального кальпротектина;
• УЗИ органов брюшной полости, КТ или МРТ поджелудочной железы и желчных путей;
• эндоскопическое исследование с биопсией слизистой тонкого кишечника при подозрении на целиакию или лимфому;
• генетическое тестирование при подозрении на муковисцидоз.

¶Лечение

Терапия направлена на устранение причины. При ферментативной недостаточности поджелудочной железы назначают ферментные препараты (панкреатин) с подбором дозы по содержанию липазы. При мальабсорбции — лечение основного заболевания (безглютеновая диета при целиакии, антибактериальная терапия при избыточном бактериальном росте, глюкокортикоиды при болезни Крона).

Общие рекомендации включают дробное питание, ограничение жиров до 30–50 г в сутки, назначение среднецепочечных триглицеридов (не требуют ферментов для всасывания), витаминов A, D, E, K, B12, фолиевой кислоты, кальция и магния.

¶Когда обращаться к врачу

Медицинская помощь требуется при стойкой стеаторее более 2–3 дней, не связанной с диетическими погрешностями, особенно в сочетании с потерей веса, болями в животе, диареей, признаками авитаминоза. Самолечение ферментами без установления причины может маскировать серьёзные заболевания, включая рак поджелудочной железы.

¶Интересные факты

• Термин «стеаторея» ввёл в клиническую практику швейцарский врач Фридрих Тильманнс в XIX веке.
• Маслянистый характер стула объясняется тем, что жиры не смешиваются с водой и прилипают к фарфору унитаза, образуя трудносмываемую плёнку.
• У младенцев, вскармливаемых грудным молоком, небольшое количество жира в кале является нормой из-за особенностей переваривания лактозы и жиров молока.

¶Источники

• Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по хроническому панкреатиту.
• Справочник по лабораторной диагностике: копрологические исследования.
• Национальные клинические рекомендации по синдрому мальабсорбции.