Стенокардия напряжения¶

Стенокардия напряжения — форма ишемической болезни сердца, проявляющаяся приступообразной болью в грудной клетке, возникающей при физическом или эмоциональном напряжении и обусловленной преходящей недостаточностью коронарного кровообращения. Относится к наиболее распространённым клиническим формам стабильной стенокардии (ранее — стенокардия напряжения по классификации Канадского кардиологического общества). В Международной классификации болезней МКБ-10 кодируется как I20.8 (стабильная стенокардия) и I20.9 (стенокардия неуточнённая).

¶Этиология и патогенез

Основная причина стенокардии напряжения — атеросклеротическое сужение коронарных артерий на 50–70 % и более, приводящее к снижению резерва коронарного кровотока. При физической нагрузке потребность миокарда в кислороде возрастает, однако суженные сосуды не способны обеспечить адекватный приток крови, что вызывает преходящую ишемию.

Ключевые патогенетические звенья:

• дисфункция эндотелия и снижение выработки оксида азота;
• нарушение микроциркуляции и спазм мелких коронарных артерий;
• повышенная вязкость крови и склонность к тромбообразованию;
• воспалительный процесс в атеросклеротической бляшке.

Факторы риска включают артериальную гипертензию, сахарный диабет, гиперхолестеринемию, курение, ожирение, малоподвижный образ жизни, наследственную предрасположенность и возраст старше 45 лет у мужчин и 55 лет у женщин.

¶Классификация

Стенокардию напряжения подразделяют по нескольким критериям.

По характеру течения выделяют:

• впервые возникшую — первые 1–2 месяца после первого приступа;
• прогрессирующую — нарастание частоты, длительности и тяжести приступов при снижении нагрузки;
• стабильную — приступы сходной интенсивности при определённой нагрузке.

По функциональному классу (ФК) согласно классификации NYHA:

¶Клиническая картина

Типичный приступ — давящая, сжимающая боль за грудиной или в проекции сердца, иррадиирущая в левое плечо, лопатку, нижнюю челюсть. Длительность приступа — от 2 до 15 минут. Купируется приёмом нитроглицерина (обычно в течение 1–3 минут) и прекращением нагрузки. Сопутствующие симптомы: одышка, холодный пот, страх смерти, тахикардия, кратковременное повышение артериального давления.

Атипичные варианты включают эпизоды одышки без боли, утомляемость, изжогу, что затрудняет диагностику, особенно у женщин и пациентов с сахарным диабетом.

¶Диагностика

Основные методы:

• Электрокардиография — в покое часто без патологии; во время приступа — депрессия сегмента ST, инверсия зубца T.
• Холтеровское мониторирование — регистрация преходящих ишемических изменений в естественных условиях.
• Велоэргометрия и тредмил-тест — провокационные пробы с физической нагрузкой для воспроизведения ишемии.
• Эхокардиография — оценка сократимости миокарда, выявление зон гипокинезии.
• Коронарография — «золотой стандарт» визуализации стенозов коронарных артерий.
• КТ-ангиография — неинвазивная оценка коронарного кровотока и кальцификации.

Дифференциальную диагностику проводят с инфарктом миокарда (боль длительностью более 30 минут, некупирующаяся нитроглицерином), стенокардией Принцметала (приступы в покое, связанные со спазмом артерий), некардиогенными причинами боли в грудной клетке (плеврит, межрёберная невралгия, заболевания пищевода).

¶Лечение

¶Немедикаментозное

Снижение факторов риска: отказ от курения, контроль массы тела, дозированная физическая реабилитация, диета с ограничением насыщенных жиров и поваренной соли, контроль артериального давления и глюкозы крови.

¶Медикаментозное

• Нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат) — купирование и профилактика приступов.
• Бета-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол) — снижение частоты сердечных сокращений и потребности миокарда в кислороде.
• Антагонисты кальция (амлодипин, верапамил) — расширение коронарных артерий.
• Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота) — профилактика тромбозов.
• Статины (аторвастатин, розувастатин) — стабилизация атеросклеротических бляшек, снижение холестерина.

¶Хирургическое лечение

При рефрактерном течении показана реваскуляризация миокарда: чрескожное коронарное вмешательство со стентированием или аорто-коронарное шунтирование. Выбор метода зависит от степени поражения коронарного русла и сопутствующей патологии.

¶Прогноз

При адекватной терапии и контроле факторов риска прогноз благоприятный: стабильная стенокардия напряжения годами остаётся компенсированной. Прогноз ухудшают прогрессирующее течение, выраженная дисфункция левого желудочка, множественные стенозы и сахарный диабет. Развитие острого коронарного синдрома у пациентов со стенокардией напряжения требует экстренной госпитализации.

¶Интересные факты

Термин «стенокардия» ввёл английский врач Уильям Геберден в 1768 году, описав приступы загрудинной боли при ходьбе. В СССР и России долгое время использовалась классификация, разработанная под руководством В. Н. Виноградова, где стенокардия напряжения противопоставлялась стенокардии покоя; современные рекомендации ВНОК и ESC объединяют их в понятие «хронический коронарный синдром».

Источники:

• Рекомендации ВНОК по диагностике и лечанию стабильной стенокардии
• Клинические рекомендации ESC по ведению пациентов с хроническими коронарными синдромами
• Виноградов В. Н. «Ишемическая болезнь сердца», М.: Медицина
• Мясников А. Л. «Болезни сердца и сосудов», М.: Медицина
• Международная классификация болезней МКБ-10 (пересмотр), раздел I