Столбняк новорождённых: причины и течение¶

Столбняк новорождённых — острое инфекционное заболевание, вызываемое токсином бактерии Clostridium tetani, возникающее у детей в первые недели жизни и характеризующееся поражением нервной системы, генерализованными судорогами и высокой летальностью. Заболевание относится к группе анаэробных инфекций и является одной из форм раневого столбняка, однако в силу возрастных особенностей организма выделяется в отдельную клиническую категорию.

¶Этиология и патогенез

Возбудитель — грамположительная спорообразующая палочка Clostridium tetani, широко распространённая в почве, пыли и кишечнике животных. Споры бактерии чрезвычайно устойчивы к воздействию внешней среды, кипячению и дезинфицирующим средствам. В анаэробных условиях (без доступа кислорода) споры прорастают в вегетативные формы, которые продуцируют два экзотоксина: тетаноспазмин и тетанолизин. Основным патогенетическим фактором является тетаноспазмин, поражающий вставочные нейроны спинного и головного мозга.

Токсин связывается с синаптическими мембранами, блокирует высвобождение тормозных нейромедиаторов (глицина и гамма-аминомасляной кислоты). В результате нервные импульсы беспрепятственно поступают к скелетной мускулатуре, вызывая постоянное тоническое напряжение мышц и генерализованные судорожные приступы.

¶Причины и пути заражения

Основной причиной столбняка новорождённых является инфицирование пупочной ранки спорами C. tetani. Заражение происходит при нарушении правил асептики и антисептики во время родов и ухода за пуповинным остатком.

К факторам риска относятся:

• роды на дому или в антисанитарных условиях без участия квалифицированного медицинского персонала;
• перерезание пуповины нестерильными инструментами (ножницами, ножами, бритвами);
• перевязка пуповины загрязнёнными нитками, растительными волокнами или иными материалами;
• наложение на пупочную ранку земли, навоза, золы или лечебных трав (распространённая практика в ряде регионов);
• отсутствие у матери иммунизации против столбняка (в этом случае ребёнок не получает пассивного материнского иммунитета).

Инкубационный период составляет от 3 до 14 дней, в среднем — 5–7 дней. Чем короче инкубация, тем тяжелее прогноз.

¶Клиническое течение

Заболевание развивается постепенно. Первыми признаками являются беспокойство, частый пронзительный крик, трудности при сосании и попёрхивание во время кормления. Вскоре присоединяется тризм — тоническое напряжение жевательных мышц, из-за которого ребёнок не может открыть рот.

По мере прогрессирования процесса развивается характерная клиническая картина:

• Сардоническая улыбка — спазм мимической мускулатуры, придающий лицу гримасу;
• Опистотонус — вынужденное положение тела с выгнутой дугой спиной вследствие спазма разгибательных мышц;
• Нарушения дыхания — спазм межрёберных мышц и диафрагмы приводит к апноэ и цианозу;
• Генерализованные судороги — приступы, провоцируемые любым внешним раздражителем (свет, звук, прикосновение);
• Вегетативные расстройства — лихорадка, потливость, тахикардия, слюнотечение.

Сознание ребёнка, как правило, остаётся сохранным. Судорожные приступы могут длиться от нескольких секунд до нескольких минут и сопровождаются высоким риском асфиксии и остановки сердца.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и эпидемиологического анамнеза (указание на нестерильную обработку пуповины, отсутствие вакцинации матери). Лабораторное подтверждение затруднено: выделение возбудителя из раневого отделяемого удаётся не всегда, а уровень антитоксических антител в крови не является диагностически значимым в остром периоде. Дифференциальную диагностику проводят с гипокальциемией, гипогликемией, менингитом, врождёнными нарушениями обмена веществ и эпилепсией.

¶Лечение

Терапия проводится в условиях отделения интенсивной терапии и включает несколько направлений:

• Специфическое лечение — введение противостолбнячной сыворотки (ПСС) или человеческого противостолбнячного иммуноглобулина для нейтрализации циркулирующего токсина;
• Противосудорожная терапия — применение бензодиазепинов (диазепам), барбитуратов, миорелаксантов;
• Антибактериальная терапия — метронидазол или пенициллин для подавления вегетативных форм возбудителя;
• Хирургическая обработка — иссечение некротизированных тканей пупочной ранки;
• Поддерживающая терапия — ИВЛ при дыхательной недостаточности, коррекция водно-электролитного баланса, парентеральное питание, уход с минимальной стимуляцией.

¶Профилактика

Основой профилактики является вакцинация женщин детородного возраста. Согласно национальным календарям прививок, плановая иммунизация против столбняка проводится в детстве с последующей ревакцинацией каждые 10 лет. Беременным женщинам с неизвестным или неполным прививочным статусом проводится иммунизация во время беременности.

Вторым ключевым элементом является соблюдение правил асептики при родоразрешении: роды должны проводиться в медицинском учреждении либо при строгом соблюдении стерильности в домашних условиях. Пуповину следует пересекать стерильным инструментом, а культю обрабатывать антисептическими растворами.

¶Прогноз

Столбняк новорождённых относится к заболеваниям с крайне высокой летальностью, которая даже при современной интенсивной терапии достигает 25–60 %, а в условиях ограниченных ресурсов — 80–100 %. Причинами смерти чаще всего являются асфиксия, остановка сердца, пневмония и сепсис. У выживших детей возможны неврологические последствия, включая задержку психомоторного развития.

¶Источники

• ВОЗ. Столбняк: информационный бюллетень.
• Клинические рекомендации по лечению столбняка у детей (Минздрав РФ).
• Учайкин В. Ф., Нисевич Н. И., Шамшева О. В. Инфекционные болезни у детей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
• Тимченко В. Н., Павлова Е. Б., Михайлова Е. В. Эволюция столбняка новорождённых // Журнал инфектологии, 2015.