Странгуляционная кишечная непроходимость¶
Странгуляционная кишечная непроходимость — форма острой кишечной непроходимости, при которой просвет кишки перекрывается с нарушением её кровоснабжения, что приводит к быстрому некрозу стенки и развитию перитонита. В отличие от обтурационной и спастической форм, при странгуляции сдавливаются не только просвет, но и сосуды брыжейки, поэтому без экстренного хирургического вмешательства наступает гангрена кишки и прободение с развитием перитонита в течение нескольких часов. По данным отечественной хирургической литературы, странгуляция составляет от 20 до 40 % всех случаев острой кишечной непроходимости и имеет наиболее высокую летальность — от 20 до 50 %.
¶Этиология и патогенез
Основные причины странгуляционной непроходимости:
- Спаечная болезнь — наиболее частая причина (до 60–70 % случаев). Спаечные тяжи сдавливают петли кишки и одновременно перекрывают кровоток в брыжеечных сосудах.
- Ущемлённая грыжа — паховая, бедренная, пупочная, послеоперационная. Кишка, ущемлённая в грыжевых воротах, быстро подвергается ишемии.
- Заворот кишок — чаще сигмовидной и подвздошной кишки, реже слепой. Брыжейка перекручивается, сосуды сдавливаются, нарушается кровообращение.
- Узел из петель кишок — перекручивание нескольких петель вокруг оси брыжейки.
- Инвагинация — внедрение одной петли кишки в просвет соседней, чаще у детей раннего возраста.
- Инородные тела, инвагинация, перегибы кишок — реже встречающиеся причины.
Патогенез складывается из двух компонентов: механического перекрытия просвета и нарушения мезентериального кровообращения. Сдавление венозных сосудов приводит к отёку стенки, усилению сдавления артерий и, в конечном итоге, к артериальной ишемии. Развивается некроз стенки, перфорация и перитонит. Скорость развития необратимых изменений зависит от калибра сдавленных сосудов и давления: при полном перекрытии мезентериальных артерий гангрена наступает за 2–6 часов.
¶Классификация
Странгуляционная непроходимость выделяется в отдельный тип по механизму развития. В отечественной хирургии принята классификация Н. Н. Бурденко, уточнённая В. С. Савельевым, в которой острая кишечная непроходимость делится на:
- Механическую (обтурационную и странгуляционную).
- Динамическую (спастическую и паралитическую).
Странгуляционная форма подразделяется на формы в зависимости от причины: ущемлённая грыжа, заворот, узел, спаечная непроходимость с ишемией. По течению выделяют стадии: компенсации, субкомпенсации и декомпенсации, что определяет объём операции и прогноз.
¶Клиническая картина
Клинические проявления характеризуются ранним и бурным началом. Ведущие симптомы:
- Боль — интенсивная, схваткообразная, постоянная, иррадиирущая в поясницу, крестец, промежность. Боль не купируется спазмолитиками и наркотическими анальгетиками в поздних стадиях.
- Рвота — многократная, сначала содержимым желудка, затем кишечным содержимым с характерным запахом.
- Задержка стула и газов — полная непроходимость.
- Вздутие живота — асимметричное, с перистальтикой, видимой на глаз.
- Тахикардия, гипотония — признаки интоксикации и гиповолемии.
- Лихорадка, сухой язык — признаки перитонита в поздней стадии.
При пальпации живота определяется болезненность, напряжение мышц, иногда — положительный симптом Щёткина-Блюмберга. При перкуссии — тимпанит с металлическим оттенком. Рентгенологически — чаши Клойбера, множественные уровни жидкости.
¶Диагностика
Диагноз ставится на основании клинической картины и подтверждается инструментальными методами:
- Рентгенография органов брюшной полости в горизонтальном и вертикальном положениях — выявление чаши Клойбера, газовых теней в раздутых петлях кишки.
- УЗИ органов брюшной полости — определение расширенных петель, свободной жидкости, причины непроходимости.
- Компьютерная томография — наиболее информативный метод, позволяет установить уровень и причину непроходимости, признаки ишемии и некроза.
- Лабораторные анализы — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, метаболический ацидоз, повышение креатинина.
¶Лечение
Лечение исключительно хирургическое и экстренное. Объём операции определяется состоянием кишки:
- При жизнеспособной кишке — устранение причины: резекция спаек, репозиция кишки при завороте, грыжесечение при ущемлении.
- При некрозе — резекция поражённого участка с наложением анастомоза или выведением кишки в виде стомы.
- При перитоните — санация брюшной полости, дренирование.
До и после операции проводится интенсивная терапия: коррекция гиповолемии, детоксикация, антибактериальная терапия, коррекция ацидоза.
¶Прогноз
Прогноз зависит от своевременности операции. При раннем вмешательстве (до развития некроза) летальность составляет 3–5 %, при позднем — до 30–50 %. Основные причины смерти — перитонит, сепсис, полиорганная недостаточность.
¶Источники
- Савельев В. С. «Хирургия» (учебник).
- Перельман М. И. «Острая кишечная непроходимость».
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Острая кишечная непроходимость».