Рубцовый стеноз гортани

Рубцовый стеноз гортани — это патологическое состояние, характеризующееся стойким сужением просвета гортани вследствие замещения её нормальной ткани фиброзной (рубцовой) тканью. Заболевание относится к группе хронических стенозов верхних дыхательных путей и приводит к нарушению дыхания, вплоть до полной асфиксии. Рубцовый стеноз гортани является одним из наиболее сложных для лечения состояний в оториноларингологии, требующим длительной и многоэтапной реконструктивной хирургии.

Этиология и патогенез

Рубцовый стеноз гортани возникает в результате повреждения слизистой оболочки и подслизистого слоя гортани с последующим избыточным образованием коллагена. Основные причины развития патологии делятся на несколько групп.

Ятрогенные причины

Наиболее распространённой причиной является длительная или травматичная интубация трахеи (интубационный стеноз). Давление трубки на слизистую оболочку в области перстневидного хряща и подскладочного пространства приводит к ишемии, некрозу и последующему рубцеванию. Риск возрастает при использовании трубок большого диаметра, длительной интубации (более 7–10 дней), а также при наличии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия, иммунодефициты). Другими ятрогенными факторами являются трахеостомия, хирургические вмешательства на гортани (например, ларингэктомия, хордэктомия), а также лучевая терапия при опухолях головы и шеи.

Травматические причины

К рубцовому стенозу могут приводить тупые и проникающие травмы гортани (например, при дорожно-транспортных происшествиях, ударах в шею, огнестрельных ранениях). Химические и термические ожоги (вдыхание горячего воздуха, пара, едких газов) также вызывают глубокие повреждения тканей с последующим рубцеванием.

Воспалительные и инфекционные причины

Хронические воспалительные заболевания, такие как склерома (риносклерома), туберкулёз гортани, сифилис, могут приводить к деструкции хрящей и образованию рубцов. В редких случаях стеноз развивается как осложнение системных заболеваний соединительной ткани (например, гранулематоза Вегенера — гранулематоза с полиангиитом).

Идиопатические причины

В части случаев (до 10–15%) причину установить не удаётся. Идиопатический рубцовый стеноз гортани чаще встречается у женщин среднего возраста и может быть связан с аутоиммунными процессами.

Патогенез

В ответ на повреждение эпителия и подслизистого слоя активируются фибробласты, которые начинают синтезировать избыточное количество коллагена III типа, а затем и I типа. Формируется плотная, малоподвижная рубцовая ткань, которая замещает нормальную слизистую оболочку, а иногда и хрящевой каркас. Рубцевание может быть циркулярным (кольцевидным), мембранозным (в виде перегородки) или распространённым (захватывающим несколько отделов гортани). Сужение просвета ведёт к увеличению сопротивления воздушному потоку, что клинически проявляется одышкой, стридором (шумным дыханием) и гипоксией.

Классификация

Существует несколько классификаций рубцового стеноза гортани, основанных на локализации, степени сужения и протяжённости процесса.

По локализации

• Вестибулярный стеноз — сужение в области преддверия гортани (над голосовыми складками).
• Голосовой стеноз — сужение на уровне голосовых складок.
• Подскладочный стеноз — сужение в подскладочном пространстве (наиболее частая локализация при интубационных стенозах).
• Комбинированный стеноз — поражение нескольких отделов гортани и трахеи.

По степени сужения

По классификации Cotton-Myer (для подскладочного стеноза) выделяют четыре степени:

• I степень — сужение до 50% просвета.
• II степень — сужение от 51% до 70%.
• III степень — сужение от 71% до 99%.
• IV степень — отсутствие просвета (полная обтурация).

По протяжённости

• Ограниченный — протяжённость рубцового участка менее 1 см.
• Протяжённый — более 1 см, часто с вовлечением трахеи.

Клиническая картина

Симптомы рубцового стеноза гортани зависят от степени и скорости развития сужения. При медленно прогрессирующем процессе (хронический стеноз) пациенты постепенно адаптируются к гипоксии, и клиника может быть стёртой.

Основные проявления:

• Инспираторная одышка — затруднён вдох, особенно при физической нагрузке.
• Стридор — шумное, свистящее дыхание, слышное на расстоянии.
• Дисфония — изменение голоса (осиплость, охриплость, вплоть до афонии) при поражении голосового отдела.
• Кашель — сухой, надсадный, иногда с выделением вязкой мокроты.
• Чувство инородного тела в горле.
• Приступы удушья — при декомпенсации стеноза, особенно в ночное время или при физической нагрузке.

При остром развитии стеноза (например, после травмы или экстубации) нарастает дыхательная недостаточность, цианоз, тахикардия, беспокойство, что требует неотложной помощи.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании анамнеза, клинической картины и инструментальных методов исследования.

Ларингоскопия

Основной метод — непрямая (зеркальная) или прямая (фиброларингоскопия) ларингоскопия. Позволяет визуализировать рубцовую ткань, оценить её локализацию, степень сужения, состояние голосовых складок. При подозрении на подскладочный стеноз или поражение трахеи проводится трахеобронхоскопия.

Компьютерная томография (КТ)

КТ гортани и трахеи с мультипланарной реконструкцией даёт точную информацию о протяжённости стеноза, толщине рубцовой ткани, состоянии хрящевого каркаса и окружающих мягких тканей. Это исследование обязательно для планирования хирургического лечения.

Функциональные методы

• Спирометрия — выявляет обструктивный тип нарушения вентиляции (снижение объёма форсированного выдоха за 1 секунду — ОФВ1, снижение индекса Тиффно).
• Пульсоксиметрия — оценивает сатурацию кислорода в покое и при нагрузке.
• Газовый состав крови — при тяжёлых стенозах выявляется гипоксемия и гиперкапния.

Дифференциальная диагностика

Рубцовый стеноз необходимо отличать от:

• Опухолей гортани (доброкачественных и злокачественных).
• Ларингоспазма.
• Двустороннего паралича голосовых складок.
• Трахеомаляции.
• Инородного тела гортани.

Лечение

Лечение рубцового стеноза гортани преимущественно хирургическое. Консервативная терапия (противовоспалительные, антифибротические препараты, ингаляции) эффективна лишь на ранних стадиях или в качестве поддерживающей терапии.

Эндоскопические методы

При ограниченных стенозах I–II степени применяются эндоскопические вмешательства:

• Бужирование — расширение просвета с помощью бужей (металлических или пластиковых) под контролем ларингоскопа.
• Баллонная дилатация — введение баллонного катетера в зону стеноза и его раздувание.
• Лазерная реканализация — иссечение рубцовой ткани с помощью CO₂-лазера или Nd:YAG-лазера. Метод позволяет минимизировать травму окружающих тканей.
• Микрохирургическое иссечение — удаление рубцов с использованием операционного микроскопа и микроинструментов.

Для предотвращения рестеноза после эндоскопических вмешательств может применяться местное введение глюкокортикостероидов (например, дексаметазона) или установка временных стентов (силиконовых, нитиноловых).

Открытые реконструктивные операции

При протяжённых, рецидивирующих или тяжёлых (III–IV степени) стенозах показаны открытые вмешательства:

• Ларинготрахеопластика — рассечение стеноза, иссечение рубцовой ткани и расширение просвета с помощью хрящевого трансплантата (например, из ребра, ушной раковины или щитовидного хряща). Трансплантат фиксируется швами, формируя новый каркас.
• Резекция гортани и трахеи с анастомозом — при циркулярных стенозах удаляется поражённый участок, а здоровые концы сшиваются (анастомоз конец-в-конец). Операция технически сложна и требует высокой квалификации хирурга.
• Ларинготрахеостомия — формирование постоянного отверстия (стома) в трахее для обеспечения дыхания в обход стеноза. Применяется как паллиативный метод при неоперабельных стенозах или у пациентов с высоким риском.

Послеоперационное ведение

После операции пациенту может потребоваться временная трахеостомия, длительная антибиотикотерапия, ингаляции муколитиков и глюкокортикостероидов. Важна ранняя активизация и дыхательная гимнастика. Повторная ларингоскопия проводится через 1–3 месяца для оценки результата.

Прогноз и осложнения

Прогноз зависит от степени, протяжённости стеноза, причины и своевременности лечения. При ограниченных стенозах I–II степени после эндоскопического лечения рецидивы возникают в 20–40% случаев. При открытых реконструктивных операциях успешный результат (восстановление адекватного дыхания) достигается в 70–90% случаев, однако возможно развитие рестеноза, инфекции, несостоятельности анастомоза.

Осложнения:

• Рестеноз (повторное сужение) — наиболее частое осложнение.
• Инфекция (медиастинит, пневмония).
• Кровотечение.
• Повреждение возвратного гортанного нерва с развитием пареза голосовых складок.
• Дисфагия (нарушение глотания).
• Летальный исход при асфиксии.

Профилактика

Профилактика рубцового стеноза гортани включает:

• Соблюдение правил интубации трахеи (использование трубок адекватного размера, ограничение времени интубации, своевременная трахеостомия).
• Активное лечение хронических воспалительных заболеваний гортани.
• Избегание травм и ожогов гортани.
• Регулярное наблюдение у оториноларинголога пациентов после операций на гортани или длительной интубации.

Источники

• Клинические рекомендации «Стеноз гортани и трахеи» (Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, 2021).
• Оториноларингология: национальное руководство / под ред. В. Т. Пальчуна. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
• Савин В. В., Рябова М. А. Рубцовые стенозы гортани и трахеи: этиология, диагностика, лечение. — М.: Медицина, 2019.
• Cotton R. T., Myer C. M. Contemporary surgical management of laryngeal stenosis in children. — St. Louis: Mosby, 1993.
• Лопатин А. С., Крюков А. И. Хирургическое лечение рубцовых стенозов гортани и трахеи. — Вестник оториноларингологии, 2020, № 5.