Стриктура — патологическое сужение полого органа¶

Стриктура (от лат. strictura — «сужение, стягивание») — патологическое сужение просвета полого органа или протока, приводящее к нарушению его проходимости. Термин применяется преимущественно в медицине для обозначения рубцовых, врождённых или опухолевых сужений мочевыводящих путей, пищевода, кишечника, желчных протоков, мочеиспускательного канала, трахеи, бронхов и слёзных путей. Стриктуры могут быть одиночными или множественными, короткими (до 1 см) или протяжёнными, частичными или полными.

¶Этиология и патогенез

По происхождению стриктуры подразделяют на несколько групп:

• Приобретённые рубцовые — наиболее частая категория. Образуются в результате повреждения стенки органа воспалением, травмой, хирургическим вмешательством, лучевой терапией. В месте повреждения развивается фиброзная ткань, которая постепенно сокращается и суживает просвет.
• Врождённые — обусловлены аномалиями развития органа (например, врождённый стеноз привратника у новорождённых, атрезия пищевода).
• Опухолевые — вызваны ростом доброкачественной или злокачественной опухоли внутрь просвета или снаружи (экстензивный рост).
• Функциональные — связаны с нарушением моторики, например ахалазия кардии пищевода, хотя этот термин чаще выделяют отдельно.

Ключевой механизм формирования рубцовой стриктуры — повреждение субэпителиальной ткани с последующим избыточным синтезом коллагена фибробластами. Глубина повреждения стенки напрямую коррелирует с тяжестью последующего сужения: чем глубже затронута мышечная оболочка, тем выраженнее фиброз.

¶Классификация

Стандартной систематизации стриктур не существует, однако на практике применяют несколько критериев:

Для мочеточниковых стриктур применяют классификацию по протяжённости (короткие, средние, протяжённые) и по этиологии (послеоперационные, после лучевой терапии, обусловленные мочекаменной болезнью, ишемические — после трансплантации почки).

¶Клинические проявления

Симптоматика определяется локализацией сужения и степенью нарушения проходимости:

• Стриктура пищевода — дисфагия (нарушение глотания) сначала твёрдой, затем жидкой пищи, регургитация непереваренной пищи, похудание, слюнотечение, аспирационная пневмония при забросе содержимого в дыхательные пути.
• Стриктура мочеточника — боль в поясничной области (почечная колика), гидронефроз, снижение функции почки, гематурия, рецидивирующие инфекции мочевых путей.
• Стриктура уретры — затруднение мочеиспускания, вялая струя мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, задержка мочи в тяжёлых случаях.
• Стриктура желчных протоков — механическая желтуха, кожный зуд, тёмная моча, обесцвеченный стул, холангит при присоединении инфекции.
• Стриктура трахеи и бронхов — одышка, стридор, кашель, рецидивирующие пневмонии в зоне дренируемого бронха.
• Стриктура прямой кишки — затруднение дефекации, тенезмы, выделение слизи.

¶Диагностика

Основные методы выявления стриктур:

• Эндоскопия — позволяет непосредственно осмотреть сужение, оценить его протяжённость и взять биопсию при подозрении на опухолевый процесс. При пищеводных и кишечных стриктурах является методом выбора.
• Рентгеноконтрастные исследования — ирригоскопия, пищеводография с бариевой взвесью, урография, холангиография. Позволяют определить локализацию, длину и степень сужения.
• Ультразвуковое исследование — основной скрининговый метод при стриктурах желчных протоков и мочеточников (выявляет гидронефроз, расширение протока выше сужения).
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография — уточняющая диагностика, особенно при подозрении на опухолевую этиологию или оценке внепросветных структур.
• Уродинамические исследования — при уретральных стриктурах.

¶Лечение

Выбор метода лечения зависит от этиологии, локализации и протяжённости стриктуры.

¶Консервативное лечение

При воспалительных стриктурах ранних стадий применяют глюкокортикоиды (местно или системно), нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы протонного насоса (при гастроэзофагеальном рефлюксе как факторе формирования пищеводных стриктур). Медикаментозная терапия эффективна преимущественно на ранних, ещё не сформировавшихся рубцах.

¶Эндоскопическое лечение

Наиболее распространённая группа вмешательств:

• Баллонная дилатация — расширение стриктуры баллонным катетером под контролем эндоскопа или рентгеновского излучения. Метод выбора при большинстве доброкачественных стриктур пищевода, уретры, желчных протоков. Часто требует повторных сеансов.
• Механическая дилатация — постепенное расширение бужами Гегара (при пищеводных стриктурах).
• Эндоскопическое рассечение — применяют при рецидивирующих стриктурах, в том числе при ахалазии кардии (метод ПОЭМ — пероральная эндоскопическая миотомия).
• Лазерная вапоризация рубцовой ткани — альтернативный или дополнительный метод.
• Стентирование — установка самораскрывающихся стентов (металлических или полимерных) для длительного удержания просвета. Применяют при стриктурах пищевода, трахеи, желчных протоков.

¶Хирургическое лечение

Показано при неэффективности эндоскопических методов, опухолевых и врождённых стриктурах, выраженных рубцовых процессах:

• Резекция суженного участка с анастомозом — при пищеводных, кишечных, желчных стриктурах.
• Пластика уретры (уретропластика) — при длинных и рецидивирующих стриктурах мочеиспускательного канала.
• Уретеро-кишечные анастомозы — при обширных стриктурах мочеточника.
• Нефрэктомия — при полной утрате функции почки на фоне давней обтурирующей стриктуры мочеточника.

¶Рецидивы

Основная клиническая проблема — склонность стриктур к рецидивированию после лечения. Рецидивы отмечаются у 20–50 % пациентов в зависимости от локализации и этиологии. Факторы риска рецидива: протяжённость сужения более 2 см, повторные травмы (например, при постоянной интубации трахеи), недостаточная глубина дилатации, инфекция, склонность к избыточному рубцеванию. Для профилактики рецидивов применяют повторные плановые дилатации, местное введение глюкокортикоидов в зону стриктуры, длительное стентирование.

¶Применение термина вне медицины

В технике и материаловедении термин «стриктура» используется для обозначения локального сужения трубопроводов, каналов или проводников, например стриктура экструзионной фильеры, стриктура волоконного световода. В кристаллографии стриктурами называют линейные дефекты упаковки.

¶Историческая справка

Клиническое значение стриктур пищевода описывалось ещё в античной медицине. Систематическое изучение уретральных стриктур началось в XIX веке в связи с распространением гонорейного уретрита как основной их причины. Эра эндоскопической дилатации началась в 1870-х годах после внедрения эзофагоскопии, а баллонные дилататоры получили широкое распространение во второй половине XX века.

Источники:

• Болезни органов пищеварения: национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Урология: национальное руководство / под ред. Н. А. Лопаткина, Ю. Г. Аляева. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Хирургия желчных путей и поджелудочной железы / под ред. В. С. Савельева. — М.: Медицина.
• Клинические рекомендации Российского общества эндоскопистов и Российского гастроэнтерологической ассоциации по лечению стриктур пищевода.
• Шестаков П. А., Дубовик В. А. Стриктуры мочеточника: современные подходы к диагностике и лечению // Урология.