Субарахноидальное кровоизлияние: причины и лечение¶

Субарахноидальное кровоизлияние — это вид внутричерепного кровоизлияния, при котором кровь изливается в субарахноидальное пространство — полость между паутинной (арахноидальной) и мягкой мозговой оболочками, заполненную спинномозговой жидкостью. Состояние относится к неотложным медицинским ситуациям, сопровождается высокой летальностью и требует экстренной госпитализации. На долю субарахноидального кровоизлияния приходится около 5–10 % всех инсультов.

¶Этиология и патогенез

Наиболее частая причина (около 80–85 % случаев) — разрыв аневризмы церебральных артерий. Аневризма представляет собой локальное выпячивание стенки сосуда, чаще всего возникающее в местах бифуркаций артерий виллизиева круга. Реже встречаются неаневризматические кровоизлияния, связанные с артериовенозными мальформациями, расслоением (диссекцией) интракраниальных артерий, васкулитами, нарушениями свертывающей системы крови, а также употреблением кокаина.

К факторам риска относят артериальную гипертензию, курение, злоупотребление алкоголем, семейный анамнез аневризм, поликистоз почек, синдром Марфана и Элерса — Данлоса. Разрыв аневризмы чаще происходит у женщин в возрасте 40–60 лет.

Патогенез повреждения мозга при субарахноидальном кровоизлиянии включает несколько механизмов: острое повышение внутричерепного давления, непосредственное токсическое действие продуктов распада крови на ткани мозга и развитие поздней церебральной ишемии вследствие вазоспазма — рефлекторного сужения мозговых артерий, возникающего на 3–14-е сутки после кровоизлияния.

¶Клиническая картина

Классический симптом — внезапная интенсивная головная боль по типу «удара в голову» или «разрыва», которая достигает максимума за секунды. Боль часто сопровождается тошнотой, рвотой, потерей сознания (у 40–50 % пациентов), менингеальными знаками (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига), светобоязнью. Возможны очаговые неврологические нарушения: парезы, нарушения речи, глазодвигательные расстройства (птоз, диплопия) при поражении глазодвигательного нерва.

В части случаев кровоизлиянию предшествует «сторожевая» головная боль — эпизод умеренной боли за несколько дней до разрыва, связанный с небольшим подтеканием крови из аневризмы.

¶Диагностика

Основной метод диагностики — компьютерная томография (КТ) головного мозга, которая позволяет выявить кровь в субарахноидальном пространстве в первые 12–24 часа с чувствительностью более 95 %. При отрицательном результате КТ, но сохраняющемся подозрении на кровоизлияние выполняется люмбальная пункция — обнаружение ксантохромии (желтоватого окрашивания) ликвора или неизмененных эритроцитов подтверждает диагноз.

Для выявления источника кровотечения применяется церебральная ангиография (цифровая субтракционная ангиография) — «золотой стандарт» визуализации аневризм. Альтернативой служат КТ-ангиография и МР-ангиография. Дополнительно проводятся электроэнцефалография (ЭЭГ) и транскраниальная допплерография для мониторинга вазоспазма.

¶Лечение

Лечение проводится в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Базисная терапия включает поддержание стабильного артериального давления, адекватную оксигенацию, контроль внутричерепного давления, профилактику повторного кровотечения и тромбоза глубоких вен.

¶Хирургическое лечение

Для исключения повторного разрыва аневризмы применяются два основных метода:

• Клипирование — открытое нейрохирургическое вмешательство, при котором на шейку аневризмы накладывается металлическая клипса. Оптимально выполняется в первые 72 часа после кровоизлияния.
• Эндоваскулярная эмболизация — малоинвазивная процедура, при которой через катетер в полость аневризмы вводятся платиновые спирали (койлы), вызывающие тромбоз аневризмы. Метод предпочтителен при аневризмах задней циркуляции и у пациентов с высоким операционным риском.

Выбор метода зависит от локализации, размеров и формы аневризмы, а также клинического состояния пациента.

¶Медикаментозная терапия

Для профилактики и лечения вазоспазма применяется антагонист кальция нимодипин, назначаемый перорально в течение 21 дня. При развитии симптомного вазоспазма используется «тройная-H» терапия (гипертензия, гиперволемия, гемодилюция) под контролем гемодинамики. При рефрактерном вазоспазме возможна баллонная ангиопластика.

¶Прогноз и осложнения

Летальность при разрыве аневризмы достигает 30–40 % в первые 30 дней, причем около 10–15 % пациентов погибают до поступления в стационар. Основные осложнения: повторное кровоизлияние (максимальный риск в первые 24 часа), церебральный вазоспазм с ишемическим инсультом, гидроцефалия, судорожный синдром, внутричерепная гипертензия.

У выживших пациентов часто сохраняются когнитивные нарушения, депрессия, астения, снижение качества жизни. Полное восстановление наблюдается менее чем у трети пациентов. Реабилитация включает физическую, логопедическую и психологическую терапию.