Свищ в медицине: определение, виды и лечение¶

Свищ (лат. fistula) — патологический канал или ход, соединяющий полый орган или полость в тканях с поверхностью кожи, другой полостью или просветом другого органа, по которому постоянно или периодически отделяется содержимое (гной, слизь, кал, моча, воздух). Термин происходит от латинского слова, означающего «трубка». Свищи возникают при воспалительных, травматических и опухолевых процессах и могут существовать длительно, не заживая самопроизвольно.

¶Причины возникновения

Основные причины образования свищей:

• Гнойные воспаления — фурункулы, абсцессы, флегмоны, остеомиелит. При неполном опорожнении гнойного очага формируется гнойный ход, выходящий на поверхность кожи.
• Хирургические вмешательства — свищи могут оставаться после операций на кишечнике, желчном пузыре, мочевом пузыре как осложнение или как намеренно наложенный анастомоз.
• Травмы — ранения живота, переломы костей с повреждением мягких тканей.
• Специфические инфекции — туберкулёз (костный, лёгочный, кишечный), актиномикоз, сифилис.
• Болезни кишечника — болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, дивертикулит.
• Инородные тела — оставленные в ране или попавшие в органы предметы поддерживают воспаление и формирование свищевого хода.
• Злокачественные опухоли — распад опухоли может приводить к образованию свищей между органами.

¶Классификация

Свищи классифицируют по нескольким признакам.

¶По локализации

¶По строению стенки

• Полные — имеют наружное и внутреннее отверстие.
• Неполные — только одно отверстие (чаще наружное), ход слепо заканчивается в тканях. Неполный свищ может со временем стать полным.

¶По течению

• Свежие — существуют недавно, стенки не сформированы.
• Затянувшиеся — существуют более 1–2 месяцев, стенки покрыты грануляциями.
• Застарелые — длительно существующие, стенки плотные, эпителизированные, заживление без хирургического лечения практически невозможно.

¶По характеру отделяемого

• Гнойные — чаще всего при воспалительном процессе.
• Каловые — при повреждении кишечника.
• Мочевые — при повреждении мочевыводящих путей.
• Слизистые — при вовлечении слизистых оболочек.
• Воздушные — при сообщении бронхов с плевральной полостью.

¶Клинические проявления

Симптомы зависят от локализации и причины свища. Для наружных свищей характерно постоянное или периодическое отделяемое из наружного отверстия, раздражение и мацерация окружающей кожи, боли в области свища. При внутренних свищах возможны боли в животе, тошнота, нарушение стула, потеря веса, повторные воспалительные эпизоды.

Длительно существующие свищи приводят к общим осложнениям: истощению, анемии, нарушению водно-солевого баланса, вторичной инфекции. Свищи, соединяющие кишку с мочевым пузырём (пузырно-кишечные), вызывают характерный симптом — пневматурию (воздух в моче) и цистит.

¶Диагностика

Основные методы обследования при подозрении на свищ:

• Зондирование — определение направления и глубины свищевого хода тонким зондом.
• Фистулография — рентгеновское исследование с введением контрастного вещества в свищевой ход, позволяет определить его ветвления и сообщение с органами.
• Компьютерная томография и МРТ — точная визуализация хода и окружающих тканей.
• Ирригоскопия и ирроскопия — при подозрении на свищи кишечника.
• Цистоскопия — при мочевых свищах.
• Бронхоскопия — при бронхиальных свищах.
• Общеклинические анализы — кровь, моча, отделяемое из свища (бактериологическое исследование).

¶Лечение

Консервативное лечение свищей сводится к уходу за кожей вокруг свищевого отверстия, дренированию, антибактериальной терапии и коррекции основного заболевания. Оно эффективно при свищах, связанных с болезнью Крона (применяются иммунодепрессанты, биологическая терапия), и при некоторых послеоперационных свищах.

Основной метод лечения большинства свищей — хирургический. Операция заключается в иссечении свищевого хода, ушивании внутреннего отверстия и пластике дефекта тканей. При гнойных свищах сначала обеспечивают дренирование полости, а радикальную операцию выполняют после стихания воспаления. При свищах, связанных с инородным телом, последнее удаляют.

При злокачественных опухолях тактика определяется основным заболеванием — выполняют резекцию органа или паллиативные вмешательства.

¶Прогноз

Прогноз зависит от причины, локализации и давности свища. Свежие свищи после удаления причины (инородного тела, абсцесса) часто заживают самостоятельно или после несложной операции. Застарелые свищи с плотной эпителизированной стенкой требуют обязательного хирургического лечения. Послеоперационные свищи кишечника остаются серьёзным осложнением хирургических вмешательств, частота их образования при операциях на толстой кишке, по различным данным, составляет от 2 до 20 %.

Источники:

• Брюховецкий В. И. «Хирургия свищей пищеварительного тракта»
• Переверзев А. С. «Хирургия свищей толстой кишки»
• Савельев В. С. «Хирургические болезни»
• Новикова Е. В. «Свищи толстой кишки: современные подходы к лечению»
• Топузов Э. Г. «Общая хирургия»
• МКБ-10, раздел K60 «Ректальные и анальные свищи»