Тенотомия

Тенотомия — это хирургическая операция, заключающаяся в рассечении сухожилия. Целью вмешательства является устранение контрактуры (ограничения подвижности) сустава, вызванной укорочением или патологическим натяжением мышцы, а также коррекция деформации конечности или восстановление правильного мышечного баланса. Тенотомия может выполняться как открытым способом (через разрез кожи), так и закрытым (чрескожным, через прокол) и относится к категории ортопедических и нейрохирургических вмешательств.

История

Первые упоминания о тенотомии относятся к античности. Древнегреческий врач Гиппократ (V–IV века до н. э.) описывал случаи рассечения сухожилий для лечения косолапости и других деформаций стопы. Однако систематическое применение тенотомии в хирургии началось в XIX веке. В 1831 году немецкий хирург Георг Фридрих Луи Штромейер впервые выполнил подкожную тенотомию ахиллова сухожилия для коррекции эквинусной деформации стопы (конская стопа). В 1839 году французский хирург Жан-Пьер Бонне разработал технику ахиллотомии (рассечения ахиллова сухожилия). В России первые операции по тенотомии стали проводиться в середине XIX века, в частности, в клиниках Московского университета. В XX веке с развитием анестезиологии и антисептики тенотомия стала рутинной процедурой, а в XXI веке — малоинвазивной, выполняемой под контролем ультразвука или эндоскопических методов.

Показания и противопоказания

Показания

Тенотомия проводится при следующих состояниях:

• Врождённая косолапость — наиболее частое показание у детей. Тенотомия ахиллова сухожилия является ключевым этапом лечения по методу Понсети.
• Эквинусная деформация стопы — стопа находится в положении подошвенного сгибания, что мешает ходьбе.
• Спастические параличи (например, при детском церебральном параличе) — укорочение мышц и сухожилий из-за повышенного тонуса.
• Контрактуры суставов (посттравматические, после ожогов, длительной иммобилизации).
• Вальгусная деформация первого пальца стопы (hallux valgus) — рассечение сухожилия отводящей мышцы большого пальца.
• Кривошея — тенотомия грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
• Паралич лицевого нерва — тенотомия сухожилия височной мышцы для коррекции лагофтальма (неполного смыкания век).
• Тендиниты (воспаление сухожилий) — в редких случаях при неэффективности консервативного лечения.

Противопоказания

• Острые инфекционные процессы в области операции.
• Тяжёлые нарушения свёртываемости крови (гемофилия, приём антикоагулянтов).
• Неконтролируемый сахарный диабет с трофическими нарушениями.
• Общее тяжёлое состояние пациента (сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность).
• Отсутствие регенеративного потенциала (например, при полном разрыве сухожилия, когда требуется пластика, а не рассечение).

Виды тенотомии

Тенотомии классифицируются по нескольким признакам.

По доступу

• Открытая тенотомия — выполняется через разрез кожи длиной 2–5 см. Позволяет визуализировать сухожилие, сосуды и нервы, но требует более длительного заживления.
• Закрытая (чрескожная) тенотомия — рассечение сухожилия через небольшой прокол (0,5–1 см) с помощью скальпеля или специального тенотома. Менее травматична, снижает риск инфицирования и рубцевания.
• Эндоскопическая тенотомия — выполняется через 2–3 прокола с использованием эндоскопа и микроинструментов. Применяется для сухожилий в труднодоступных местах (например, сухожилия кисти).

По локализации

• Ахиллотомия — рассечение ахиллова сухожилия (пяточного сухожилия). Наиболее распространённый вид.
• Тенотомия сухожилий сгибателей пальцев стопы — для коррекции молоткообразных пальцев.
• Тенотомия сухожилия длинной головки бицепса — при тендините плеча.
• Тенотомия сухожилия подколенной мышцы — при контрактуре коленного сустава.
• Тенотомия сухожилия грудино-ключично-сосцевидной мышцы — при кривошее.
• Тенотомия сухожилия мышцы, поднимающей верхнее веко — при птозе (опущении века).

По цели

• Корригирующая — для устранения деформации.
• Декомпрессионная — для снижения внутрисухожильного давления (например, при тендините).
• Реконструктивная — как этап более сложной операции (например, при пересадке сухожилия).

Техника выполнения

Операция проводится под местной, проводниковой или общей анестезией в зависимости от объёма вмешательства и возраста пациента. Наиболее распространённая техника — закрытая тенотомия ахиллова сухожилия при лечении косолапости по методу Понсети.

1. Положение пациента — лёжа на спине, нога согнута в коленном суставе под прямым углом, стопа находится в положении максимального тыльного сгибания.
2. Пальпация — хирург пальпирует ахиллово сухожилие, определяя его медиальный край на 1–2 см выше места прикрепления к пяточной кости.
3. Прокол — скальпелем № 11 или 15 выполняется прокол кожи и подкожной клетчатки под углом 45° к оси сухожилия.
4. Рассечение — лезвие поворачивается перпендикулярно сухожилию, и оно пересекается одним движением. Характерный звук «хруста» свидетельствует о полном рассечении.
5. Контроль — стопа пассивно выводится в положение тыльного сгибания до 20–30° (угол между голенью и стопой). При необходимости выполняется дополнительное рассечение.
6. Гемостаз — прижатие раны на 2–3 минуты для остановки кровотечения. Наложение асептической повязки.

При открытой тенотомии разрез кожи выполняется по ходу сухожилия, сухожилие выделяется из окружающих тканей и пересекается скальпелем или ножницами. Рана ушивается послойно.

Послеоперационный период и реабилитация

После тенотомии конечность иммобилизируется (фиксируется) гипсовой повязкой или ортезом в положении коррекции. Длительность иммобилизации зависит от локализации и цели операции:

• Ахиллотомия при косолапости — гипс накладывается на 3–4 недели, затем заменяется на ортез (брейсы) на ночь до 4–5 лет.
• Тенотомия сухожилий пальцев стопы — иммобилизация на 2–3 недели.
• Тенотомия сухожилия бицепса — иммобилизация плеча на 4–6 недель.

Реабилитация включает:

• Физиотерапию — лазеротерапия, магнитотерапия, ультразвук для стимуляции регенерации.
• Лечебную физкультуру — пассивные и активные движения в суставе, начиная с 1–2 недели после операции.
• Массаж — для профилактики рубцовых изменений.
• Ношение ортопедической обуви — при операциях на стопе.

Полное восстановление функции сухожилия занимает от 6 недель до 3 месяцев. У детей регенерация происходит быстрее (3–4 недели).

Осложнения

Тенотомия считается малотравматичной операцией, однако возможны следующие осложнения:

• Кровотечение — чаще при открытой тенотомии, требует гемостаза.
• Инфекция — риск 0,5–2%, особенно при несоблюдении асептики.
• Повреждение сосудисто-нервного пучка — редко, при неправильной технике (например, повреждение задней большеберцовой артерии при ахиллотомии).
• Рецидив деформации — возникает при недостаточной иммобилизации или ранней нагрузке.
• Гипертрофический рубец — при открытой тенотомии.
• Синдром Зудека (комплексный регионарный болевой синдром) — редкое нейрососудистое осложнение.
• Неполное рассечение — требует повторной операции.

Применение в ветеринарии

Тенотомия также применяется в ветеринарной медицине, преимущественно у лошадей и собак. У лошадей операция выполняется при контрактуре сухожилий сгибателей пальцев (например, при «козлиной ноге»), а также при ламините (воспалении копытной кости). У собак тенотомия используется для коррекции врождённых и приобретённых деформаций конечностей, а также при спастических параличах.

Интересные факты

• В 1948 году американский ортопед Игнасио Понсети разработал метод лечения врождённой косолапости, ключевым этапом которого является закрытая тенотомия ахиллова сухожилия. Метод признан «золотым стандартом» во всём мире.
• В XIX веке тенотомия часто выполнялась без анестезии, что требовало высокой скорости и точности хирурга.
• В некоторых культурах (например, в Древнем Китае) тенотомия использовалась для наказания преступников — рассечение сухожилий ног приводило к пожизненной инвалидности.

Источники

• Понсети И. Врождённая косолапость: лечение по методу Понсети. — М.: Медицина, 2005.
• Шаповалов В. М., Дулаев А. К. Оперативная ортопедия. — СПб.: СпецЛит, 2018.
• Кузнецов И. А. Тенотомия в лечении деформаций стопы у детей // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2019. — № 3.
• Herring J. A. Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics. — 5th ed. — Elsevier, 2014.
• Российская ассоциация ортопедов-травматологов. Клинические рекомендации по лечению врождённой косолапости. — М., 2021.