Терминальная стадия рака¶
Терминальная стадия рака — заключительная стадия злокачественного новообразования, при которой опухоль либо приобрела неоперабельный характер, либо дала отдалённые метастазы в органы, удалённые от первичного очага, либо организм пациента утратил возможность переносить противоопухолевое лечение. В клинической онкологии термин употребляется в значении, близком к IV стадии по системе TNM, однако не совпадает с ней строго: некоторые опухоли IV стадии при адекватной терапии сохраняют длительную контролируемость, тогда как терминальное состояние может развиться и на более ранних стадиях при рефрактерности к лечению.
¶Клинические признаки
Терминальная стадия характеризуется системным поражением организма. Основные проявления:
- Кахексия — прогрессирующая утрата мышечной и жировой массы, не компенсируемая питанием.
- Выраженный болевой синдром, связанный с инфильтрацией нервных стволов, костными метастазами или ростом опухоли в полости тела.
- Полиорганная недостаточность при метастатическом поражении печени, лёгких, почек, костного мозга.
- Анемия, тромбоцитопения, нарушения свёртывания.
- Неврологические нарушения при метастазах в головной мозг: очаговые дефициты, судороги, нарушения сознания.
- Паранеопластические синдромы — эктопическая секреция гормонов, антигенные сдвиги, аутоиммунные проявления.
¶Отличие от IV стадии
По классификации TNM стадия IV определяется наличием отдалённых метастазов (M1) независимо от размеров первичной опухоли и состояния регионарных лимфоузлов. Терминальная стадия — понятие скорее прогностическое и функциональное: оно отражает необратимость процесса и истощение ресурсов лечения. Пациент с формально IV стадией при гормонозависимом раке молочной железы или простаты может годами оставаться на поддерживающей терапии, тогда как терминальное состояние наступает при отсутствии ответа на несколько линий химиотерапии, при резистентности опухоли и прогрессировании на фоне лечения.
¶Лечение и паллиативная помощь
На терминальной стадии радикальное лечение, как правило, не проводится. Основные направления:
- Паллиативная химиотерапия — назначается с целью замедления роста опухоли и облегчения симптомов, при сохранении приемлемого качества жизни.
- Лучевая терапия — применяется преимущественно для контроля боли, профилактики патологических переломов при костных метастазах, уменьшения объёма опухолевых масс, сдавливающих органы или нервные структуры.
- Симптоматическая терапия — обезболивание по ступенчатой схеме ВОЗ (от ненаркотических анальгетиков до опиоидов), противорвотные средства, коррекция анемии, антикоагулянты при тромбозах.
- Психосоциальная поддержка — работа с психологом, социальным работником, вовлечение семьи.
Паллиативная помощь в России регулируется Приказом Минздрава № 190н «Об утверждении порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению» (2012, с последующими изменениями). Сеть хосписов и паллиативных отделений расширяется, однако доступность услуг остаётся неравномерной между регионами.
¶Прогноз
Прогноз при терминальной стадии определяется локализацией опухоли, темпом прогрессирования, общим состоянием и сопутствующей патологией. Медиана выживаемости варьирует от нескольких недель (рак поджелудочной железы с перитонеальным канцероматозом) до 1–2 лет и более (мелкоклеточный рак лёгкого в период ремиссии после химиотерапии). Показатели, ухудшающие прогноз: гипоальбуминемия, высокий уровень лактатдегидрогеназы, кахексия, полиорганная недостаточность, возраст старше 75 лет.
¶Этические и правовые аспекты
В России отказ от лечения, в том числе на терминальной стадии, оформляется в соответствии с Федеральным законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статья 20). С 2017 года в стране действует система информированного добровольного согласия, а с 2018 года — пилотный проект по оформлению отказа от реанимационных мероприятий. Вопросы седации в терминальной стадии (паллиативная седация) допускаются при неукротимых симптомах и регулируются клиническими рекомендациями Минздрава.
¶История термина
Понятие «терминальная стадия» сформировалось в онкологии во второй половине XX века в связи с развитием цитостатической терапии: появление эффективных схем химиотерапии сделало возможным длительное контролируемое течение даже при метастатическом раке, что потребовало разграничения между «неизлечимым» и «терминальным» состоянием. В российской онкологической практике термин закрепился в клинических рекомендациях РОНЦ им. Н. Н. Блохина и Минздрава РФ.