Терминальные состояния: понятие, виды, признаки¶
Терминальные состояния — это обратимые или необратимые нарушения жизнедеятельности организма, возникающие при воздействии экстремальных факторов и представляющие угрозу для жизни. К ним относят клиническую смерть, терминальные состояния прекращения кровообращения (асистолия, фибрилляция желудочков, электромеханическая диссоциация) и необратимую (биологическую) смерть. Термин широко используется в реаниматологии, судебной медицине и паллиативной медицине.
¶Общая характеристика
Терминальные состояния представляют собой переходный период между жизнью и смертью. Для них характерно резкое снижение функций организма, нарушение саморегуляции, гипоксия тканей и накопление метаболитов. Ключевое свойство терминальных состояний — принципиальная обратимость на ранних стадиях: при своевременном и адекватном лечении возможно восстановление жизненных функций.
Выделяют три стадии терминального процесса:
- Претерминальная стадия — период нарастающих нарушений, когда компенсаторные механизмы ещё работают, но истощаются.
- Терминальная остановка кровообращения — прекращение или резкое нарушение сердечной деятельности и дыхания.
- Клиническая смерть — обратимая стадия, для которой характерно отсутствие признаков жизни при сохранении потенциальной жизнеспособности тканей, прежде всего головного мозга.
- Биологическая (необратимая) смерть — необратимая гибель организма.
¶Классификация
¶По этиологии
Терминальные состояния классифицируют по причине, их вызвавшей:
- Гипоксические — связаны с недостатком кислорода (удушье, массивная кровопотеря, отравление угарным газом).
- Гиповолемические — обусловлены резким снижением объёма циркулирующей крови (травматический шок, массивное кровотечение).
- Кардиогенные — вызваны острой сердечной недостаточностью (инфаркт миокарда, тяжёлые аритмии).
- Травматические — следствие тяжёлой травмы (политравма, черепно-мозговая травма).
- Аллергические — анафилактический шок.
- Экзогенно-токсические — отравления лекарствами, ядами, угарным газом.
¶По типу остановки кровообращения
В клинической практике различают три формы терминальной остановки кровообращения:
| Форма | Механизм | Частота |
|---|---|---|
| Асистолия | Прекращение электрической активности сердца | ~20–25% случаев |
| Фибрилляция желудочков | Дезорганизованная электрическая активность, не обеспечивающая выброс крови | ~60–70% случаев |
| Электромеханическая диссоциация | Электрическая активность есть, но механического сокращения нет | ~5–10% случаев |
¶Клиническая смерть
Клиническая смерть — центральное понятие реаниматологии. Она наступает в момент прекращения кровообращения и дыхания и длится до гибели коры головного мозга. При нормальной температуре тела обратимый период составляет 4–6 минут: столько времени нервные клетки могут функционировать без кислорода. При гипотермии (охлаждении тела) этот период удлиняется, что используется в практике гипотермической защиты мозга.
Признаки клинической смерти:
- отсутствие сознания;
- отсутствие дыхания (или редкие агональные вдохи);
- отсутствие пульса на сонных артериях;
- зрачки расширены и не реагируют на свет (признак гибели стволовых структур мозга).
Основной метод восстановления жизнедеятельности — сердечно-лёгочная реанимация (СЛР), включающая непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию лёгких, а также применение дефибриллятора при фибрилляции желудочков.
¶Агония и терминальная стадия
Агония (от греч. agon — борьба) — предсмертное состояние, характеризующееся кратковременным улучшением функций на фоне глубоких необратимых нарушений. Клинически проявляется глубоким дыханием, повышением артериального давления, двигательным возбуждением, после чего наступает остановка дыхания и сердечной деятельности.
Терминальная пауза — период после агонии, когда дыхание и сердечная деятельность прекращаются. Зрачки при этом расширены, рефлексы отсутствуют.
¶Биологическая смерть
Биологическая смерть наступает в результате необратимой гибели коры головного мозга. Диагностируется по ряду признаков: отсутствие реакции зрачков на свет, роговичного рефлекса, болевой чувствительности, «пupil test» (симптом «кошачьего зрачка» при надавливании на глазное яблоко), посмертное помутнение и высыхание роговицы. Судебно-медицинская диагностика времени смерти основывается на посмертных изменениях (трупное окоченение, трупные пятна, гниение, мумификация).
¶Значение понятия
Понятие терминальных состояний имеет ключевое значение для:
- Реаниматологии — определение показаний и сроков проведения реанимационных мероприятий.
- Судебной медицины — установление причины и времени смерти, диагностика прижизненных и посмертных повреждений.
- Анестезиологии — профилактика и купирование осложнений во время операций.
- Экстремальной медицины — тактика помощи в условиях, когда специализированная помощь недоступна.
В российской клинической практике основные положения о терминальных состояниях и реанимационных мероприятиях закреплены в приказах Министерства здравоохранения Российской Федерации и учебниках по реаниматологии (В. А. Неговский, Б. Д. Комаров).
¶История
Понятие «клиническая смерть» и научные основы реанимации были разработаны в СССР. Академик Владимир Неговский в 1950-х годах создал Институт общей и неотложной хирургии АМН СССР (ныне НИИ общей реаниматологии имени Н. В. Склифосовского), где были проведены фундаментальные исследования по восстановлению кровообращения и дыхания. Его работы легли в основу современной реаниматологии и определили подходы к диагностике обратимости терминальных состояний.