Травматический шок

Травматический шок — это остро развивающееся, угрожающее жизни патологическое состояние, возникающее в результате тяжёлой механической или термической травмы, характеризующееся критическим снижением эффективного объёма циркулирующей крови, нарушением перфузии тканей, гипоксией и расстройством функций всех жизненно важных органов. Травматический шок является одной из основных причин смерти в остром периоде травматической болезни, особенно при политравме, массивной кровопотере и повреждении внутренних органов.

Патогенез

В основе развития травматического шока лежит несколько ключевых механизмов. Первичным звеном является острая массивная кровопотеря (геморрагический компонент), приводящая к уменьшению объёма циркулирующей крови (ОЦК). В ответ на это активируются компенсаторные механизмы: централизация кровообращения за счёт спазма периферических сосудов, тахикардия, выброс катехоламинов. Однако при продолжающейся кровопотере или неадекватном восполнении ОЦК компенсация срывается.

Вторым важным фактором является болевая импульсация из очага повреждения. Массивный поток болевых сигналов по нервным стволам поступает в центральную нервную систему, вызывая перевозбуждение и последующее торможение симпатоадреналовой системы, что усугубляет сосудистую недостаточность.

Третьим компонентом выступает эндотоксикоз — поступление в кровоток продуктов распада тканей, лизосомальных ферментов, биологически активных веществ (гистамин, серотонин, кинины) из зоны травмы. Эти вещества вызывают патологическое расширение капилляров, повышение проницаемости сосудистой стенки, агрегацию форменных элементов крови и развитие диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром).

В результате развивается гиповолемия, снижается сердечный выброс, падает артериальное давление, нарушается микроциркуляция. Клетки переходят на анаэробный метаболизм, накапливается молочная кислота, развивается метаболический ацидоз. Без своевременной коррекции эти изменения становятся необратимыми и приводят к полиорганной недостаточности.

Классификация

Травматический шок классифицируют по нескольким признакам.

По степени тяжести (на основе уровня артериального давления, пульса, диуреза и клинических проявлений)

• Шок I степени (компенсированный): АД систолическое 90–100 мм рт. ст., пульс 90–100 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Сознание ясное, кожные покровы бледные, холодные. Диурез сохранён. Объём кровопотери составляет 15–25% ОЦК (до 1,5 л).
• Шок II степени (субкомпенсированный): АД систолическое 70–90 мм рт. ст., пульс 110–120 уд/мин, слабого наполнения. Сознание заторможено, кожные покровы бледные, холодный липкий пот. Диурез снижен (олигурия). Объём кровопотери — 25–40% ОЦК (1,5–2 л).
• Шок III степени (декомпенсированный): АД систолическое ниже 70 мм рт. ст., пульс нитевидный, более 120–140 уд/мин, часто не определяется на периферических артериях. Сознание спутанное или отсутствует (сопор, кома). Кожные покровы землисто-серого цвета, с мраморным рисунком. Диурез резко снижен или отсутствует (анурия). Объём кровопотери — более 40% ОЦК (свыше 2 л).
• Терминальное состояние (агония и клиническая смерть): АД не определяется, пульс только на сонных артериях, дыхание редкое, аритмичное или отсутствует. Зрачки расширены, реакция на свет отсутствует.

По периодам течения

В клинической картине травматического шока выделяют два периода:

1. Эректильная фаза (фаза возбуждения): Кратковременная (от нескольких минут до 1–2 часов). Характеризуется двигательным и речевым возбуждением, беспокойством, тахикардией, повышением артериального давления (за счёт выброса катехоламинов). Кожные покровы бледные, зрачки расширены. Пострадавший неадекватно оценивает тяжесть своего состояния.
2. Торпидная фаза (фаза торможения): Развивается после истощения компенсаторных механизмов. Характеризуется заторможенностью, апатией, снижением всех рефлексов, падением артериального давления, тахикардией, олигурией. Эта фаза соответствует описанным выше степеням тяжести шока.

Диагностика

Диагноз травматического шока устанавливается на основании совокупности клинических и инструментальных данных. Основные критерии:

• Анамнез: наличие тяжёлой травмы (ДТП, падение с высоты, огнестрельное ранение, электротравма, обширные ожоги).
• Клинические признаки: бледность, холодный пот, тахикардия, гипотония, снижение диуреза, нарушение сознания.
• Инструментальные методы: измерение артериального давления, пульсоксиметрия (снижение сатурации), капнография (снижение уровня CO2 в выдыхаемом воздухе), УЗИ (FAST-протокол для выявления свободной жидкости в брюшной и плевральной полостях), рентгенография (для выявления переломов, гемо- и пневмоторакса).
• Лабораторные показатели: общий анализ крови (анемия, лейкоцитоз), биохимический анализ (повышение уровня лактата, креатинина, мочевины, АСТ, АЛТ), коагулограмма (признаки ДВС-синдрома), определение группы крови и резус-фактора.

Первая помощь и лечение

Лечение травматического шока проводится в условиях реанимационного отделения или операционной и включает несколько этапов.

Догоспитальный этап (первая помощь)

• Остановка наружного кровотечения: наложение давящей повязки, жгута (при артериальном кровотечении), пальцевое прижатие сосуда.
• Обеспечение проходимости дыхательных путей: тройной приём Сафара, удаление инородных тел из ротоглотки, при необходимости — введение воздуховода или интубация трахеи.
• Иммобилизация: фиксация повреждённых конечностей (при переломах) и позвоночника (при подозрении на травму).
• Обезболивание: введение наркотических (морфин, промедол) или ненаркотических анальгетиков.
• Инфузионная терапия: внутривенное введение кристаллоидных растворов (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера) для восполнения ОЦК.
• Транспортировка: щадящая, в положении лёжа на спине, с приподнятым ножным концом (положение Тренделенбурга) при гипотонии.

Госпитальный этап

• Катетеризация центральных вен (подключичная, яремная) для проведения массивной инфузии и контроля центрального венозного давления.
• Продолжение инфузионно-трансфузионной терапии: переливание эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, кристаллоидов и коллоидов (гидроксиэтилкрахмал, желатиноль) в объёме, превышающем кровопотерю в 2–3 раза.
• Хирургическая остановка кровотечения: проведение лапаротомии, торакотомии, ревизии раны, наложение сосудистого шва или лигирование сосуда.
• Медикаментозная поддержка: вазопрессоры (дофамин, норадреналин) при неэффективности инфузии, инотропные препараты (добутамин), кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) для стабилизации мембран, антибиотики широкого спектра действия для профилактики инфекции.
• Коррекция ДВС-синдрома: введение гепарина, свежезамороженной плазмы, антитромбина III.
• Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) при развитии острой дыхательной недостаточности.
• Мониторинг: постоянный контроль АД, пульса, диуреза, ЦВД, сатурации, газового состава крови, лактата.

Прогноз

Прогноз при травматическом шоке зависит от тяжести травмы, объёма и скорости кровопотери, своевременности и адекватности оказания помощи. При шоке I–II степени, при условии раннего начала лечения, прогноз благоприятный. При шоке III степени и терминальном состоянии летальность остаётся высокой (до 50–70% и более). Основными причинами смерти являются необратимая полиорганная недостаточность, сепсис и ДВС-синдром.

Профилактика

Профилактика травматического шока заключается в предупреждении тяжёлых травм (соблюдение правил дорожного движения, техники безопасности на производстве, использование средств индивидуальной защиты), а также в своевременном и адекватном оказании первой помощи пострадавшим на догоспитальном этапе.

Источники

1. Сумин С. А. Неотложные состояния. — М.: Медицинское информационное агентство, 2016.
2. Зильбер А. П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. — М.: Медицина, 1984.
3. Гельфанд Б. Р., Кириенко П. А., Гриненко Т. Ф. Анестезиология и интенсивная терапия. — М.: Литтерра, 2013.
4. Руководство по скорой медицинской помощи / под ред. С. Ф. Багненко, А. Л. Вёрткина, А. Г. Мирошниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
5. Национальное руководство по травматологии / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.