Тетания: причины и клинические проявления¶

Тетания — это клинический синдром, характеризующийся повышенной нервно-мышечной возбудимостью, которая проявляется в виде непроизвольных болезненных судорог, парестезий (ощущений покалывания, жжения) и спазмов различной локализации. Патогенетически тетания возникает вследствие нарушения электролитного баланса, прежде всего — снижения концентрации ионизированного кальция в крови (гипокальциемии), а также изменений уровня магния, калия и натрия. Синдром не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой симптомокомплекс, развивающийся на фоне различных патологических состояний.

¶Этиология и патогенез

Основным механизмом развития тетании служит дисбаланс ионов в сыворотке крови, который повышает возбудимость мембран нейронов и мышечных волокон. Ключевую роль играет снижение уровня свободного (ионизированного) кальция, который участвует в процессах реполяризации клеточных мембран. При дефиците кальция натриевые каналы мембран становятся более проницаемыми, что приводит к спонтанной генерации нервных импульсов и последующему сокращению мышц.

¶Основные причины

Выделяют несколько групп причин, приводящих к развитию тетании:

1. Гипопаратиреоз. Наиболее частая эндокринная причина. Снижение функции паращитовидных желез (после хирургических вмешательств на щитовидной железе, при аутоиммунных поражениях или врожденной патологии) ведет к дефициту паратгормона, что вызывает падение уровня кальция в крови.
2. Нарушения всасывания и обмена витамина D. Недостаточное поступление витамина D с пищей, нарушение его гидроксилирования в печени и почках, а также синдромы мальабсорбции (целиакия, резекция кишечника) приводят к снижению всасывания кальция в кишечнике.
3. Почечная недостаточность. Хроническая болезнь почек сопровождается нарушением синтеза активного метаболита витамина D и задержкой фосфатов, что способствует гипокальциемии.
4. Респираторный алкалоз. Гипервентиляция (при стрессе, истерии, черепно-мозговых травмах) приводит к избыточному выведению углекислого газа, сдвигу pH в щелочную сторону и снижению концентрации ионизированного кальция.
5. Дефицит магния. Гипомагниемия (при хроническом алкоголизме, применении диуретиков, энтеропатиях) нарушает секрецию паратгормона и снижает чувствительность рецепторов к нему.
6. Ятрогенные факторы. Прием некоторых лекарственных препаратов (петлевые диуретики, аминогликозиды, цисплатин), а также массивные переливания цитратной крови, связывающей кальций.

¶Клинические проявления

Симптоматика тетании вариабельна и зависит от степени электролитных нарушений. Выделяют явную (манифестную) и скрытую (латентную) формы.

¶Явная тетания

Характеризуется спонтанными приступами судорог. Типичные проявления:

• Карпопедальный спазм: тоническое сокращение мышц кистей и стоп. Кисть принимает вид «руки акушера» (согнутые пальцы, приведенный большой палец), стопа — вид «конской стопы» (подошвенное сгибание).
• Ларингоспазм: спазм мышц гортани, проявляющийся затруднением вдоха, шумным дыханием, цианозом. У детей может быть жизнеугрожающим состоянием.
• Бронхоспазм и спазм гладкой мускулатуры внутренних органов (желудка, кишечника, мочевого пузыря).
• Общие тонико-клонические судороги с потерей сознания (в тяжелых случаях, напоминающие эпилептический припадок).

Приступу часто предшествуют парестезии — ощущения ползания мурашек, онемение губ, языка, кончиков пальцев.

¶Скрытая (латентная) тетания

Протекает без спонтанных судорог, но выявляется при провоцирующих пробах. Характерны жалобы на быструю утомляемость, мышечные подергивания, раздражительность, бессонницу.

Для диагностики скрытой формы используются специфические симптомы:

• Симптом Хвостека: сокращение мимических мышц при поколачивании в области выхода лицевого нерва (кпереди от козелка уха).
• Симптом Труссо: возникновение карпопедального спазма при пережатии плеча манжетой тонометра до исчезновения пульса (в течение 2–3 минут).
• Симптом Вейса: сужение зрачка и спазм orbicularis oculi при поколачивании по наружному краю глазницы.
• Симптом Шлезингера: сгибание ноги в тазобедренном суставе при пассивном сгибании бедра (при разогнутой в колене ноге).

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и лабораторных данных. Основным критерием является определение уровня:

• Ионизированного кальция (в норме 1,03–1,29 ммоль/л). Снижение ниже 0,8 ммоль/л практически всегда сопровождается клиническими проявлениями.
• Общего кальция (в норме 2,2–2,65 ммоль/л), с поправкой на уровень альбумина.
• Магния (в норме 0,7–1,1 ммоль/л).
• Паратгормона для дифференциальной диагностики гипо- и гиперпаратиреоза.
• Уровня витамина D (25-гидроксихолекальциферола).

Инструментальная диагностика включает ЭКГ (выявление удлинения интервала QT) и электромиографию (регистрация повторяющихся разрядов при стимуляции).

¶Лечение и профилактика

Терапия тетании направлена на устранение причины и коррекцию электролитных нарушений.

1. Неотложная помощь при остром приступе: внутривенное медленное введение 10% раствора глюконата кальция (10 мл) под контролем ЭКГ и уровня кальция. При респираторном алкалозе — нормализация дыхания (дыхание в бумажный пакет).
2. Патогенетическая терапия: назначение препаратов кальция и активных метаболитов витамина D (альфакальцидол, кальцитриол) внутрь.
3. Этиотропное лечение: при гипопаратиреозе — пожизненная заместительная терапия; при гипомагниемии — внутривенное или пероральное введение препаратов магния; при почечной недостаточности — коррекция фосфатов и диализ.

Прогноз при адекватной коррекции электролитного баланса и лечении основного заболевания благоприятный. Профилактика заключается в своевременном выявлении групп риска (пациенты после операций на шее, с хронической болезнью почек) и регулярном мониторинге уровня кальция и магния.

¶Источники

• Клинические рекомендации по диагностике и лечению гипопаратиреоза (Российская ассоциация эндокринологов).
• Harrison's Principles of Internal Medicine, 20th Edition.
• Эндокринология: национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко.