Тиреотоксикоз: лечение и терапия¶

Тиреотоксикоз — клинический синдром, обусловленный стойким повышением содержания тиреоидных гормонов (тироксина и трийодтиронина) в крови и их избыточным действием на органы и ткани. Наиболее частая причина — диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, болезнь Базедова). Реже синдром развивается при токсической аденоме и многоузловом токсическом зобе, тиреоидите, передозировке препаратов гормонов щитовидной железы. Лечение направлено на устранение избытка гормонов и устранение причины заболевания; применяются консервативная терапия, хирургическое вмешательство и радиойодтерапия.

¶Общие принципы

Выбор метода зависит от причины тиреотоксикоза, возраста пациента, размеров и характера зоба, наличия сопутствующих заболеваний и беременности. Различают три основных подхода:

медикаментозное подавление синтеза гормонов (тиреостатики);
разрушение или удаление гиперфункционирующей ткани щитовидной железы (радиойодтерапия, операция);
симптоматическое лечение, снижающее нагрузку на сердце и нервную систему.

До уточнения диагноза и начала специфической терапии требуется дифференцировать болезнь Грейвса от других форм, поскольку тактика при них различается.

¶Консервативное лечение

¶Тиреостатики

Основу медикаментозной терапии составляют препараты тиамазол (мерказолил) и пропилтиоурацил. Они блокируют фермент тиреоидную пероксидазу и нарушают присоединение йода к тиреоглобулину, тормозя синтез гормонов.

Тиамазол — препарат первого выбора при болезни Грейвса, кроме первого триместра беременности и тиреотоксического криза.
Пропилтиоурацил применяют при непереносимости тиамазола, в первом триместре беременности и при кризе, так как он дополнительно тормозит периферическое превращение тироксина в трийодтиронин.

Начальные дозы подбирают индивидуально, эффект оценивают по клинике и уровню гормонов через 3–4 недели. После достижения эутиреоза дозу постепенно снижают до поддерживающей. Длительность курса обычно 12–18 месяцев; при болезни Грейвса возможны рецидивы после отмены.

¶Контроль и побочные эффекты

Требуется регулярный контроль общего анализа крови (риск агранулоцитоза) и печёночных ферментов. При появлении лихорадки, ангины, язв в полости рта приём препарата немедленно прекращают и проводят анализ крови. Возможны кожная сыпь, артралгии, тошнота.

¶Бета-адреноблокаторы

Для быстрого устранения тахикардии, тремора, тревожности, потливости назначают бета-адреноблокаторы (пропранолол, бисопролол). Они не влияют на синтез гормонов, но снимают симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы. При непереносимости применяют антагонисты кальция.

¶Йод и вспомогательные средства

За несколько часов до операции применяют раствор Люголя или калия йодид — они тормозят выход гормонов и уменьшают кровоснабжение железы. При тяжёлом течении используют глюкокортикоиды.

¶Радиойодтерапия

Метод основан на введении радиоактивного йода-131, который избирательно накапливается в ткани щитовидной железы и разрушает её клетки. Показан при болезни Грейвса, токсической аденоме, многоузловом токсическом зобе, рецидивах после операции. Противопоказан при беременности и лактации. Частый исход — гипотиреоз, требующий пожизненной заместительной терапии левотироксином, что считается приемлемой платой за устранение тиреотоксикоза.

¶Хирургическое лечение

Операция (тиреоидэктомия или субтотальная резекция) показана при крупном зобе со сдавлением органов шеи, подозрении на злокачественность, непереносимости тиреостатиков, при беременности (во втором триместре) и по желанию пациента. Перед операцией обязательна медикаментозная подготовка до эутиреоза. Осложнения: повреждение возвратного гортанного нерва, гипопаратиреоз, кровотечение, гипотиреоз.

¶Тиреотоксический криз

Угрожающее жизни состояние с резким подъёмом гормонов, гипертермией, тахиаритмией, нарушением сознания. Лечение включает:

пропилтиоурацил в высоких дозах;
раствор Люголя через час после тиреостатика;
бета-адреноблокаторы;
глюкокортикоиды;
инфузионную терапию, охлаждение, коррекцию сердечной недостаточности.

¶Особые группы

При беременности предпочтителен пропилтиоурацил в первом триместре и тиамазол во втором и третьем; дозы минимальны, контроль гормонов частый. При офтальмопатии, часто сопутствующей болезни Грейвса, дополнительно применяют глюкокортикоиды, при необходимости — лучевую терапию орбит. У детей и подростков сначала используют тиреостатики, при неэффективности — радиойод или операцию.

¶Наблюдение

После любого вида лечения необходим пожизненный или длительный контроль уровня тиреотропного гормона и свободных гормонов. При стойком гипотиреозе назначают заместительную терапию левотироксином. Пациентам рекомендуют отказ от курения (фактор риска офтальмопатии), регулярные осмотры у эндокринолога.

Источники: клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза, руководства по эндокринологии, материалы медицинских справочников.