Трепанобиопсия костного мозга¶

Трепанобиопсия — метод инвазивной диагностики, при котором из кости (чаще всего из задней верхней ости подвздошной кости) с помощью специального инструмента — трепана — извлекается цилиндрический столбик костной ткани вместе с костным мозгом. Относится к группе биопсийных исследований и применяется преимущественно в гематологии, онкологии и онкогематологии для оценки состояния костного мозга, его клеточного состава и структуры костной ткани. В отличие от аспирационной биопсии (пункции), при которой получают лишь жидкую взвесь клеток, трепанобиопсия сохраняет архитектуру ткани, что делает её незаменимой при ряде заболеваний.

¶История

Пункция костного мозга как диагностическая процедура вошла в практику в начале XX века: в 1903 году русский врач М. И. Аринкин предложил метод стернальной пункции, позволявший получать клеточный материал без хирургического вмешательства. Однако аспират не давал представления о пространственном расположении клеток и соотношении костномозговой и жировой ткани.

Потребность в гистологическом исследовании костного мозга привела к разработке трепана. В 1950-х годах получили распространение иглы для трепанобиопсии, в частности конструкция, предложенная шведским гематологом Б. Ямшиди, а позднее — инструменты на основе иглы Сильвермана. В 1970-х годах американский врач Р. Кайл усовершенствовал методику и инструментарий, что способствовало широкому внедрению процедуры в клиническую практику. Современные трепаны представляют собой полые иглы с мандреном и ограничителем глубины, позволяющие получать образец длиной 15–30 мм.

¶Показания

Трепанобиопсия выполняется как для первичной диагностики, так и для контроля течения заболевания и эффективности лечения. Основные показания:

подозрение на гемобластозы (лейкозы, лимфомы с вовлечением костного мозга, множественная миелома);
оценка распространённости опухолевого процесса (стадирование лимфом, выявление метастазов в костный мозг);
диагностика миелодиспластических синдромов и миелопролиферативных новообразований;
выяснение причин необъяснимой цитопении (анемии, лейкопении, тромбоцитопении) или панцитопении;
подозрение на апластическую анемию, миелофиброз, остеомиелосклероз;
диагностика болезней накопления (например, болезни Гоше), гранулёматозных и инфекционных поражений костного мозга;
оценка резервов костного мозга перед трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток;
лихорадка неясного генеза, когда исключены другие причины.

В части случаев трепанобиопсия дополняет аспирацию: сначала выполняют пункцию для цитологического исследования, затем — трепан для гистологического.

¶Техника выполнения

Процедура проводится в условиях стационара или дневного стационара, обычно под местной анестезией (лидокаин, новокаин); у детей и при повышенной тревожности возможно применение седации или общего обезболивания. Наиболее часто используется задняя верхняя ость подвздошной кости, реже — передняя верхняя ость или грудина (последняя применяется ограниченно из-за риска повреждения средостения).

Этапы процедуры:

Обработка операционного поля и инфильтрационная анестезия кожи, подкожной клетчатки и надкостницы.
Небольшой разрез кожи и введение трепана с мандреном через мягкие ткани до поверхности кости.
Вращательными движениями игла продвигается в кость на глубину около 2–3 см.
После извлечения мандрена к игле присоединяется шприц для аспирации жидкого компонента (если требуется), затем вращением отсекается и извлекается костный столбик.
Извлечение иглы, наложение давящей повязки, контроль гемостаза.

Длительность манипуляции обычно составляет 10–20 минут. Возможные осложнения: боль в месте пункции, гематома, кровотечение (особенно при нарушениях свёртываемости), редко — инфекция. Серьёзные осложнения встречаются редко.

¶Исследование полученного материала

Полученный столбик ткани фиксируют (обычно в формалине), обезвоживают, заливают в парафин и готовят гистологические срезы. Применяются:

окраска гематоксилином и эозином для общей оценки архитектуры;
гистохимические окраски (например, реакция Перлса на железо, ШИК-реакция);
импрегнация серебром для выявления ретикулиновых волокон (важно при миелофиброзе);
иммуногистохимическое исследование с антителами к CD-маркёрам (CD34, CD20, CD3, CD138 и др.) для определения линии дифференцировки клеток;
молекулярно-генетические и цитогенетические методы (FISH, ПЦР) при подозрении на специфические мутации.

При трепанобиопсии оценивают клеточность костного мозга (соотношение гемопоэтических клеток и жира), соотношение ростков кроветворения, наличие атипичных клеток, фиброза, гранулём, признаков метастатического поражения.

¶Значение и ограничения

Трепанобиопсия считается одним из наиболее информативных методов исследования костного мозга, поскольку позволяет одновременно оценить цитологический состав и гистологическую структуру. Она нередко выступает «золотым стандартом» при миелофиброзе, апластической анемии, метастазах в костный мозг, где аспирация малоинформативна (например, при «сухой пункции»).

Ограничения метода: инвазивность, необходимость квалифицированного персонала и гистологической лаборатории, относительная дороговизна по сравнению с обычной пункцией, невозможность повторного забора из того же участка без риска. Кроме того, локальный характер образца не всегда отражает состояние костного мозга в целом, поэтому результат интерпретируется в совокупности с анализами периферической крови, аспиратом и данными визуализации.

¶Альтернативы и сочетание с другими методами

Трепанобиопсию часто комбинируют с аспирационной пункцией в ходе одной процедуры. Дополнительную информацию дают трепанобиопсия под контролем ультразвуковой или рентгеновской навигации (при ожирении, деформациях скелета), а также методы визуализации — МРТ и ПЭТ-КТ, позволяющие выбрать оптимальную точку забора. В детской практике и при отказе пациента от инвазивного вмешательства иногда ограничиваются аспирацией и неинвазивными тестами, однако их диагностическая ценность ниже.

Источники: руководства по гематологии под редакцией А. И. Воробьёва; клинические рекомендации по диагностике гемобластозов; материалы по технике трепанобиопсии в онкогематологии; публикации Р. Кайла по методике биопсии костного мозга.