Тромб: где образуется и что происходит¶
Тромб — это сгусток крови, образующийся в просвете сосуда или полостях сердца в результате свёртывания крови. Тромбы могут возникать в артериях, венах, капиллярах и в сердечных полостях; их локализация определяет клиническую картину и тактику лечения. По статистике тромбообразование — одна из ведущих причин смертности в мире, а тромбозы вен нижних конечностей и тромбоэмболия лёгочной артерии занимают ведущие позиции среди сосудистых катастроф.
¶Где образуются тромбы
¶В венах
Наиболее частая локализация тромбов — вены нижних конечностей, прежде всего глубокие вены голени и бедра (глубокий венозный тромбоз, ГВТ). Тромбы формируются преимущественно в клапанных карманах вен, где замедляется кровоток и создаются условия для застоя крови. Классическая локализация — подколенная вена, бедренная вена, подвздошная вена и нижняя полая вена. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей встречается чаще всего, поскольку именно там кровь должна преодолевать гравитацию, а венозный отток зависит от работы мышечной помпы и клапанного аппарата.
Вены верхних конечностей тромбируются значительно реже — обычно после установки центральных венозных катетеров, при синдроме Педжета — Шрёттера или при онкологических заболеваниях.
¶В артериях
Артериальные тромбы формируются на участках атеросклеротического поражения сосуда — в области бляшек, где нарушается ламинарный кровоток и повреждается эндотелий. Типичные локализации:
- Сосуды сердца — коронарные артерии; тромб, перекрывающий просвет, вызывает инфаркт миокарда.
- Сосуды головного мозга — сонные, позвоночные, мозговые артерии; тромбоз приводит к ишемическому инсульту.
- Аорта — тромбоз брюшной аорты встречается редко, но опасен высокой летальностью.
- Артерии конечностей — острая артериальная окклюзия с развитием гангрены.
¶В сердце
Тромбы в сердце образуются преимущественно в левом предсердии (при мерцательной аритмии), в левом желудочке после перенесённого инфаркта миокарда, а также на клапанных протезах. Тромбоз митрального клапана или протезированного клапана создаёт риск системной эмболии — отрыва сгустка с миграцией в сосуды мозга, почек, селезёнки.
¶В других локализациях
Тромбы могут образовываться в венах таза, почечных венах (тромбоз почечной вены), в воротной вене печени, в венах кишечника. У новорождённых описан тромбоз венозных синусов головного мозга.
¶Факторы риска и причины
Тромбообразование возникает при сочетании трёх факторов, описанных Вирховым:
- Нарушение кровотока — застой крови (венозный стаз), турбулентный поток в области атеросклеротической бляшки.
- Повреждение сосудистой стенки — травма, операция, воспаление, атеросклероз.
- Гиперкоагуляция — наследственные тромбофилии (дефицит протеина C, S, антитромбина III, мутация фактора V Лейден), приобретённые состояния (онкология, приём оральных контрацептивов, беременность, обезвоживание).
Дополнительные факторы риска: длительная иммобилизация (переломы, перелётные перелёты), ожирение, курение, возраст старше 60 лет, варикозная болезнь вен.
¶Клинические проявления в зависимости от локализации
| Локализация | Основные проявления |
|---|---|
| Глубокие вены голени | Боль, отёк, покраснение, повышение температуры кожи |
| Бедренная/подвздошная вена | Выраженный отёк всей конечности, боль в паху |
| Лёгочная артерия (ТЭЛА) | Внезапная одышка, боль в груди, кровохарканье, тахикардия |
| Коронарные артерии | Давящая боль за грудиной, инфаркт миокарда |
| Мозговые артерии | Внезапная слабость в конечности, нарушение речи, асимметрия лица |
| Артерии конечностей | Резкая боль, бледность, отсутствие пульса, похолодание |
¶Диагностика
Основной метод выявления венозных тромбов — ультразвуковое дуплексное сканирование вен, обладающее высокой чувствительностью. При подозрении на ТЭЛА выполняют КТ-ангиографию лёгочных артерий или вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию. Артериальные тромбозы диагностируют с помощью КТ-ангиографии, МРТ, дуплексного сканирования артерий. Лабораторные маркёры — D-димер — имеют значение для исключения тромбоза, но не для подтверждения.
¶Лечение
При тромбозах применяют антикоагулянтную терапию (гепарин, прямые пероральные антикоагулянты — ривароксабан, апиксабан, дабигатран), тромболизис при жизнеугрожающих состояниях (ТЭЛА, массивный инфаркт), хирургическое или эндоваскулярное вмешательство — тромбэктомию, установку кава-фильтра, стентирование. Профилактика включает раннюю активизацию, компрессионный трикотаж, антикоагулянты у пациентов группы риска.
¶Интересные факты
Тромб, образовавшийся в венах нижних конечностей, может оторваться и с током крови мигрировать через правые отделы сердца в лёгочную артерию — это состояние называется тромбоэмболией лёгочной артерии и является осложнением глубокого венозного тромбоза. Именно поэтому при ГВТ показана антикоагулянтная терапия даже при бессимптомном течении.
Исторически первое описание тромбоза глубоких вен принадлежит немецкому патологу Рудольфу Вирхову, который в 1856 году сформулировал учение о тромбозе и эмболии. Термин «тромб» происходит от греческого thrombos — «сгусток, комок».
Источники:
- Дзюба А. И., Кузьмин А. А. Тромбоэмболические осложнения в кардиологии
- Клинические рекомендации Минздрава России «Тромбоэмболия лёгочной артерии»
- Савельев В. С. Болезни сосудов: руководство для врачей
- Руководство по ангиологии (под ред. А. В. Покровского)