Тромбоцитопения: причины и последствия снижения тромбоцитов¶

Тромбоцитопения — это состояние, при котором количество тромбоцитов (кровяных пластинок) в крови опускается ниже нижней границы нормы (150×10⁹/л). Тромбоциты — безъядерные клетки диаметром 2–4 мкм, образующиеся в костном мозге из мегакариоцитов и отвечающие за свёртывание крови и остановку кровотечений. Снижение их уровня — лабораторный признак, а не самостоятельный диагноз, и за ним могут стоять десятки заболеваний и состояний.

¶Норма и степени снижения

Норма для взрослых — 150–400×10⁹/л (в разных лабораториях верхняя граница варьируется до 450). Умеренное снижение часто выявляется случайно при общем анализе крови.

¶Механизмы снижения

Причины делятся на три большие группы в зависимости от механизма.

¶Уменьшение продукции

Костный мозг вырабатывает недостаточно тромбоцитов. К этому приводят:

• апластическая анемия и гипопластические состояния;
• дефицит витамина B12 или фолиевой кислоты (мегалобластные анемии);
• метастазы опухолей в костный мозг;
• миелодиспластические синдромы;
• действие цитостатической химиотерапии, лучевой терапии;
• алкогольное поражение костного мозга;
• вирусные инфекции (ВИЧ, вирус гепатита C, вирус Эпштейна — Барр), при которых вирус подавляет гемопоэз.

¶Ускоренное разрушение

Тромбоциты уничтожаются быстрее, чем костный мозг успевает их восполнять (нормальная продолжительность жизни — 7–10 дней). Основные причины:

• Иммунная тромбоцитопения (ИТП) — аутоиммунное заболевание, при котором образуются антитела к собственным тромбоцитам; может быть самостоятельным или сопутствовать системной красной волчанке, ревматоидному артриту, лимфопролиферативным заболеваниям.
• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) — дефицит фермента ADAMTS13, приводящий к микрососудистым тромбам и разрушению тромбоцитов; угрожающее жизни состояние.
• Гемолитико-уремический синдром (ГУС) — чаще у детей после кишечной инфекции, например вызванной штаммом E. coli O157:H7.
• Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС-синдром).
• Массивные ожоги, сепсис.
• Приём гепарина (гепарин-индуцированная тромбоцитопения).
• Заместительная терапия препаратами ванкомицина.
• Механическое разрушение при протезировании клапанов сердца, экстракорпоральном кровообращении, гемодиализе.

¶Распределение и секвестрация

Тромбоциты «уходят» в селезёнку, которая при увеличении способна удерживать до 90 % всей массы тромбоцитов. Причины:

• цирроз печени с портальной гипертензией и спленомегалией;
• болезнь Гоше;
• гемофагоцитный лимфогистиоцитоз;
• массивные метастазы в печень.

¶Симптомы

При лёгкой тромбоцитопении проявлений обычно нет. По мере снижения уровня появляются:

• петехии — мелкие точечные кровоизлияния, чаще на ногах;
• экхимозы — крупные синяки от незначительных травм;
• кровоточивость дёсен, носовые кровотечения;
• гематурия, меноррагии;
• желудочно-кишечные кровотечения при критически низких значениях.

Важно, что при тромбоцитопении кровь останавливается медленнее, но свёртывание по внутреннему пути (по факторам свёртывания) не нарушено — в отличие от гемофилии.

¶Диагностика

Первый шаг — общий анализ крови с тромбоцитарным индексом (MPV). Далее при подтверждённой тромбоцитопении назначают:

• мазок периферической крови — исключение псевдотромбоцитопении (агрегация тромбоцитов в пробирке, часто при взятии крови из вены на фоне стресса или при использовании ЭДТА-консерванта);
• коагулограмму;
• определение антител к тромбоцитам;
• уровень витамина B12, фолиевой кислоты, лактатдегидрогеназы, билирубина;
• УЗИ брюшной полости с оценкой размеров селезёнки;
• трепанобиопсию костного мозга при подозрении на опухолевый или гемопоэтический процесс.

¶Лечение

Тактика зависит от причины и степени снижения. При бессимптомной лёгкой тромбоцитопении лечение не требуется, достаточно наблюдения и периодического контроля.

При ИТП с клиническими проявлениями применяют глюкокортикоиды (преднизолон), при их неэффективности — внутривенный иммуноглобулин, ритуксимаб, в тяжёлых случаях — удаление селезёнки (спленэктомия). Новые препараты — агрессивные агонисты тромбопоэтинового рецептора (ромиплостим, элтромбопаг) — стимулируют собственную выработку тромбоцитов.

При ТТП показан плазмаферез; при ДВС — лечение основного заболевания и заместительная терапия. Трансфузии тромбоцитарной массы используют при угрожающих кровотечениях, перед операциями или при уровне ниже 10×10⁹/л.

Отменяют или корректируют препараты, вызывающие снижение (гепарин, цитостатики, вальпроат натрия). При алкоголизме и дефиците витаминов — соответствующая заместительная терапия и отказ от алкоголя.

¶Прогноз

Зависит от причины. Транзиторная постинфекционная тромбоцитопения у детей проходит самостоятельно за 1–2 месяца. ИТП у взрослых часто приобретает хроническое течение, но редко бывает смертельной. ТТП без лечения летальна более чем в 90 % случаев, при раннем плазмаферезе снижается до 10–15 %.

Источники:

• Клинические рекомендации Минздрава России «Иммунная тромбоцитопения у взрослых»
• Гематология: национальное руководство / под ред. В. Н. Серова, О. А. Рукавицына
• Harrison's Principles of Internal Medicine, раздел «Disorders of Platelets and Vascular Walls»
• Российский национальный консенсус «Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови»