Открыть сервис
Главная → Блог → Церебральная амилоидная ангиопатия

Церебральная амилоидная ангиопатия

Церебральная амилоидная ангиопатия (ЦАА) — это прогрессирующее заболевание мелких и средних кровеносных сосудов головного мозга, характеризующееся отложением амилоидного белка (преимущественно бета-амилоида, Aβ) в стенках артерий, артериол и, реже, капилляров и вен коры головного мозга и мягкой мозговой оболочки. ЦАА является одной из основных причин спонтанных внутримозговых кровоизлияний у пожилых людей, а также часто сочетается с болезнью Альцгеймера.

Этиология и патогенез

Механизм отложения амилоида

Основным патологическим субстратом ЦАА является бета-амилоид (Aβ) — пептид, образующийся в результате расщепления белка-предшественника амилоида (APP). В норме Aβ выводится из мозга через сосудистую стенку и лимфатическую систему. При ЦАА нарушается клиренс (выведение) Aβ, что приводит к его накоплению в стенках сосудов. Отложения амилоида замещают гладкомышечные клетки средней оболочки артерий, делая сосуды хрупкими, склонными к разрывам и образованию микроаневризм.

Факторы риска

  • Возраст: старше 55 лет, резкий рост заболеваемости после 70 лет.
  • Генетическая предрасположенность: мутации в гене APP (например, при наследственной ЦАА голландского типа), а также в генах APOE (аллель ε4) и PSEN1/PSEN2.
  • Артериальная гипертензия: ускоряет развитие сосудистых изменений.
  • Черепно-мозговые травмы: могут способствовать накоплению Aβ.
  • Сосудистые заболевания: атеросклероз, диабет 2 типа.

Классификация

ЦАА классифицируют по нескольким признакам:

По локализации отложений

  • Кортикальная ЦАА: преимущественное поражение сосудов коры больших полушарий и мягкой мозговой оболочки.
  • Лобарная ЦАА: отложения в артериях лобных, теменных, затылочных долей.
  • Смешанная форма: сочетание с артериолосклеротическими изменениями.

По этиологии

  • Спорадическая ЦАА: наиболее распространённая форма, связана с возрастом и факторами риска.
  • Наследственная ЦАА: редкие формы, обусловленные мутациями в генах APP, CST3, ITM2B и других. Примеры: голландский тип (мутация E693Q), исландский тип (мутация L68Q в гене CST3), итальянский тип (мутация в гене ITM2B).

По степени тяжести

  • Лёгкая степень: единичные отложения в стенках сосудов без клинических проявлений.
  • Умеренная степень: множественные отложения, возможны микроинфаркты и микрокровоизлияния.
  • Тяжёлая степень: выраженное поражение сосудов, частые внутримозговые кровоизлияния.

Клиническая картина

ЦАА может длительное время протекать бессимптомно. Клинические проявления возникают при развитии сосудистых осложнений:

Внутримозговые кровоизлияния

Наиболее характерное и опасное проявление. Кровоизлияния при ЦАА имеют особенности:

  • Лобарная локализация: чаще всего в лобных, теменных и затылочных долях, реже — в глубинных структурах мозга.
  • Повторный характер: у 30–50% пациентов возникают рецидивы.
  • Клиническая картина: внезапная головная боль, тошнота, рвота, очаговая неврологическая симптоматика (гемипарез, афазия, нарушения зрения), нарушение сознания вплоть до комы.

Микрокровоизлияния

Мелкие кровоизлияния, выявляемые при МРТ в режиме T2*-GRE или SWI. Они могут не вызывать симптомов, но при множественном поражении приводят к когнитивным нарушениям.

Когнитивные нарушения

ЦАА часто сочетается с болезнью Альцгеймера. У пациентов могут наблюдаться:

  • Снижение памяти, внимания, исполнительных функций.
  • Замедление мышления.
  • Деменция сосудистого типа.

Транзиторные неврологические симптомы

Иногда при ЦАА возникают кратковременные эпизоды (до нескольких часов) неврологических нарушений: слабость в конечностях, онемение, нарушения речи, зрения. Эти симптомы могут имитировать транзиторные ишемические атаки.

Диагностика

Нейровизуализация

Биопсия и гистологическое исследование

Золотой стандарт диагностики — гистологическое исследование ткани мозга (биопсия или аутопсия). При окраске конго красным отложения амилоида дают характерное яблочно-зелёное двойное лучепреломление в поляризованном свете. Иммуногистохимическое окрашивание на Aβ подтверждает диагноз.

Дифференциальная диагностика

ЦАА необходимо отличать от:

  • Гипертонической микроангиопатии (кровоизлияния в глубинных отделах мозга).
  • Церебрального васкулита.
  • Артериовенозных мальформаций.
  • Опухолей головного мозга.
  • Болезни Альцгеймера (часто сочетается, но при ЦАА преобладают сосудистые изменения).

Лечение

Острое внутримозговое кровоизлияние

  • Госпитализация в неврологическое или нейрохирургическое отделение.
  • Контроль артериального давления: снижение систолического давления до 140–160 мм рт. ст. (риск повторного кровоизлияния).
  • Хирургическое лечение: удаление гематомы при больших объёмах (более 30 мл) или при угрозе вклинения.
  • Антикоагулянтная терапия: отмена антикоагулянтов (варфарин, гепарин) и антиагрегантов (аспирин, клопидогрел) из-за высокого риска рецидива.

Профилактика повторных кровоизлияний

  • Контроль артериального давления: целевой уровень <130/80 мм рт. ст.
  • Избегание антитромботической терапии: при высоком риске кровоизлияний (например, при множественных микрокровоизлияниях на МРТ) антикоагулянты и антиагреганты противопоказаны.
  • Лечение сопутствующих заболеваний: коррекция гиперлипидемии, диабета.

Симптоматическая терапия

Экспериментальные методы

  • Иммунотерапия: моноклональные антитела к Aβ (адуканумаб, леканемаб) — изучаются в клинических испытаниях, но их эффективность при ЦАА не доказана.
  • Ингибиторы секретаз: препараты, блокирующие образование Aβ (например, β-секретазы), находятся на стадии исследований.

Прогноз

Прогноз при ЦАА зависит от тяжести поражения и частоты кровоизлияний. При единичных кровоизлияниях выживаемость в течение первого года составляет около 50–70%. При повторных кровоизлияниях (более 2–3 эпизодов) прогноз неблагоприятный: летальность достигает 80% в течение 5 лет. Когнитивные нарушения прогрессируют, особенно при сочетании с болезнью Альцгеймера.

Профилактика

Специфической профилактики ЦАА не существует. Рекомендуется:

  • Контроль артериального давления.
  • Здоровое питание (средиземноморская диета).
  • Физическая активность.
  • Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
  • Регулярное обследование у невролога при наличии факторов риска.

Историческая справка

Впервые отложения амилоида в сосудах мозга описал немецкий патолог Рудольф Вирхов в 1854 году, который назвал их «амилоидными» из-за сходства с крахмалом. В 1938 году швейцарский невролог Пауль Диври выделил ЦАА как отдельную нозологическую единицу. Современное понимание патогенеза связано с исследованиями бета-амилоида и его роли в болезни Альцгеймера (1980–1990-е годы). В 1990-х годах были идентифицированы мутации, вызывающие наследственные формы ЦАА.

Интересные факты

  • ЦАА является причиной 10–15% всех внутримозговых кровоизлияний у лиц старше 60 лет.
  • У 80–90% пациентов с болезнью Альцгеймера на аутопсии обнаруживаются признаки ЦАА.
  • Наследственная ЦАА голландского типа проявляется в возрасте 40–60 лет, что значительно раньше спорадической формы.
  • Микрокровоизлияния при ЦАА часто выявляются случайно при МРТ, проведённой по другим причинам.

Источники

  • Greenberg S.M., Charidimou A. Cerebral amyloid angiopathy: a review. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 2021.
  • Viswanathan A., Greenberg S.M. Cerebral amyloid angiopathy in the elderly. Annals of Neurology, 2011.
  • Biffi A., Greenberg S.M. Cerebral amyloid angiopathy: a systematic review. Journal of Clinical Neurology, 2011.
  • Yamada M. Cerebral amyloid angiopathy: emerging concepts. Journal of Stroke, 2015.
  • Клинические рекомендации по диагностике и лечению церебральной амилоидной ангиопатии (Министерство здравоохранения РФ, 2021).

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →

Похожие материалы