Циркулярная резекция

Циркулярная резекция — это хирургическая операция, заключающаяся в удалении участка полого органа (например, кишки, пищевода, трахеи, сосуда) по окружности с последующим восстановлением его непрерывности путём сшивания концов (анастомоза). Термин происходит от латинского circularis (круговой) и resectio (отсечение). Циркулярная резекция является основным методом радикального лечения опухолей, стриктур (сужений) и других патологий трубчатых органов, при которых необходимо удалить поражённый сегмент, сохранив целостность органа.

История

Первые попытки циркулярной резекции кишечника относятся к XIX веку. В 1880 году французский хирург Жюль Пеан выполнил первую успешную резекцию желудка с гастроэнтеростомией. Однако систематическое развитие техники связано с именами немецких хирургов Теодора Бильрота и его учеников. В 1881 году Бильрот впервые осуществил резекцию желудка по поводу рака, создав анастомоз по типу «конец в конец» (операция Бильрот-I). В 1885 году он же разработал модификацию с гастроеюностомией (Бильрот-II).

В XX веке, с развитием анестезиологии, антисептики и шовных материалов, циркулярная резекция стала стандартной процедурой в абдоминальной, торакальной и сосудистой хирургии. В 1950-х годах были внедрены сшивающие аппараты, позволившие механизировать наложение анастомозов, что снизило риск несостоятельности швов. В России значительный вклад в развитие циркулярных резекций внесли хирурги С. И. Спасокукоцкий, А. В. Вишневский, В. С. Савельев.

Классификация

Циркулярные резекции классифицируются по нескольким признакам.

По органу

• Резекция желудка — удаление части желудка (антрального отдела, тела, кардии) с восстановлением проходимости.
• Резекция кишечника — удаление участка тонкой или толстой кишки (например, резекция сигмовидной кишки при раке, илеоцекальная резекция).
• Резекция пищевода — удаление части пищевода (обычно при раке или ожоговых стриктурах), часто с пластикой желудочным трансплантатом.
• Резекция трахеи — удаление кольцевого участка трахеи при стенозе или опухоли с последующим сшиванием концов.
• Резекция сосудов — удаление сегмента артерии или вены (например, при аневризме, травме) с протезированием или анастомозом «конец в конец».

По объёму

• Субтотальная резекция — удаление большей части органа (например, субтотальная резекция желудка, резекция 2/3 толстой кишки).
• Сегментарная резекция — удаление одного или нескольких сегментов (например, резекция сигмовидной кишки, резекция доли печени — хотя последняя не является циркулярной).
• Краевая резекция — удаление небольшого участка по окружности (редко применяется из-за риска рецидива).

По способу анастомоза

• Анастомоз «конец в конец» — наиболее физиологичный, требует точного сопоставления слоёв стенок.
• Анастомоз «бок в бок» — используется при несоответствии диаметров концов (например, при резекции тонкой кишки с толстой).
• Анастомоз «конец в бок» — применяется при резекции желудка (гастроеюностомия).

Показания и противопоказания

Показания

• Злокачественные новообразования полых органов (рак желудка, толстой кишки, пищевода, трахеи).
• Доброкачественные опухоли, не поддающиеся эндоскопическому удалению.
• Стриктуры (сужения) различной этиологии (рубцовые, поствоспалительные, послеожоговые).
• Травматические разрывы или перфорации органа.
• Некроз участка органа (например, при тромбозе мезентериальных сосудов).
• Врождённые пороки развития (например, атрезия пищевода).

Противопоказания

• Тяжёлое общее состояние пациента (декомпенсированная сердечная, дыхательная, почечная недостаточность).
• Распространённый метастатический процесс (IV стадия рака) — операция может быть паллиативной.
• Острые инфекционные заболевания, сепсис.
• Нарушения свёртываемости крови (некорригируемые коагулопатии).
• Тяжёлая печёночная недостаточность (при резекциях желудка и кишечника).

Техника выполнения

Циркулярная резекция выполняется под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз). Доступ — лапаротомический (при операциях на брюшной полости), торакотомический (при резекции пищевода или трахеи) или лапароскопический (малоинвазивный). Основные этапы:

1. Мобилизация органа — выделение поражённого участка из окружающих тканей, перевязка питающих сосудов.
2. Пересечение органа — наложение зажимов выше и ниже границы резекции, отсечение участка скальпелем или электроножом. Отступ от края опухоли должен составлять не менее 5–10 см (в зависимости от гистологии).
3. Формирование анастомоза — сшивание концов органа. Используются ручной шов (двухрядный, однорядный) или механический сшивающий аппарат (циркулярный степлер). При ручном шве применяют рассасывающиеся нити (викрил, полисорб) или нерассасывающиеся (шёлк, пролен).
4. Проверка герметичности — введение воздуха или раствора через назогастральный зонд (при желудочно-кишечных анастомозах) или инсуффляция (при трахеи).
5. Дренирование — установка дренажей в зону анастомоза для контроля возможного подтекания.

Осложнения

Циркулярная резекция сопряжена с рядом серьёзных осложнений, частота которых варьирует от 5 до 30% в зависимости от органа и состояния пациента.

• Несостоятельность анастомоза — разгерметизация швов, приводящая к перитониту (при кишечнике), медиастиниту (при пищеводе) или эмпиеме плевры. Требует релапаротомии и повторного ушивания.
• Кровотечение — из линии швов или из сосудов мобилизованного органа.
• Стеноз анастомоза — сужение просвета в послеоперационном периоде (рубцевание), требующее бужирования или повторной операции.
• Инфекционные осложнения — нагноение раны, абсцессы брюшной полости, пневмония.
• Тромбоэмболические осложнения — тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии.
• Функциональные нарушения — демпинг-синдром (после резекции желудка), синдром короткой кишки (при обширных резекциях тонкой кишки), нарушение моторики.

Применение в онкологии

Циркулярная резекция является основным радикальным методом лечения локализованных форм рака полых органов. При раке желудка (аденокарциноме) выполняется субтотальная или тотальная гастрэктомия с лимфодиссекцией. При колоректальном раке — резекция поражённого сегмента толстой кишки с удалением регионарных лимфоузлов. При раке пищевода — резекция с одномоментной пластикой желудочным или кишечным трансплантатом. В торакальной хирургии циркулярная резекция трахеи применяется при плоскоклеточном раке или аденокистозном раке трахеи.

Современные тенденции

В XXI веке активно развиваются малоинвазивные технологии циркулярной резекции. Лапароскопическая и робот-ассистированная (с использованием системы da Vinci) резекция кишечника и желудка позволяют снизить травматичность, уменьшить кровопотерю и сократить сроки реабилитации. В России лапароскопические циркулярные резекции толстой кишки выполняются в крупных онкологических центрах (НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина, НМИЦ хирургии им. А. В. Вишневского).

Также совершенствуются сшивающие аппараты: циркулярные степлеры с возможностью регулировки высоты скоб, с покрытием для уменьшения травмы тканей. В эксперименте исследуются биодеградируемые стенты, позволяющие избежать анастомоза.

Интересные факты

• Первая в мире успешная циркулярная резекция желудка была выполнена Теодором Бильротом 29 января 1881 года в Вене. Пациентка, 43-летняя женщина с раком желудка, прожила после операции 4 месяца.
• В России первую резекцию желудка по Бильроту-1 в 1881 году выполнил хирург Н. В. Склифосовский.
• Механический циркулярный степлер для кишечных анастомозов был изобретён венгерским хирургом Х. Хюльтлем в 1908 году, но широкое внедрение получил только в 1960-х после усовершенствования американскими инженерами.
• При циркулярной резекции трахеи допустимо удаление до 6–7 см (около 50% длины) без риска чрезмерного натяжения анастомоза.

Источники

• Савельев В. С., Гельфанд Б. Р. Хирургические болезни. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Черноусов А. Ф., Поликарпов С. А. Хирургия рака пищевода. — М.: Медицина, 2005.
• Шалимов А. А., Саенко В. Ф. Хирургия желудка. — Киев: Здоров’я, 1987.
• Бильрот Т. Хирургические лекции (перевод с немецкого). — СПб., 1885.
• Руководство по онкологии / под ред. В. И. Чиссова, С. Л. Дарьяловой. — М.: Медицина, 2008.
• Townsend C. M. et al. Sabiston Textbook of Surgery. — Elsevier, 2021.