Циркулярная резекция трахеи

Циркулярная резекция трахеи — это хирургическая операция, заключающаяся в иссечении (удалении) сегмента трахеи по окружности с последующим сшиванием концов трахеи (анастомозом) для восстановления целостности дыхательных путей. Относится к реконструктивно-пластическим вмешательствам на трахее и применяется для лечения стенозов (сужений) трахеи различной этиологии, а также при злокачественных и доброкачественных опухолях, когда невозможно выполнить эндоскопическое удаление. Циркулярная резекция позволяет радикально удалить пораженный участок при сохранении функции органа.

История

Первые попытки хирургического лечения стенозов трахеи предпринимались в конце XIX — начале XX века. В 1881 году немецкий хирург Теодор Глюк (Theodor Gluck) впервые выполнил циркулярную резекцию трахеи у собаки, однако клиническое применение у человека долгое время сдерживалось высоким риском несостоятельности швов и инфекционных осложнений. В 1909 году французский хирург Антуан Деплас (Antoine Depage) успешно провел первую циркулярную резекцию трахеи у человека с последующим анастомозом.

Значительный прогресс в развитии метода произошел во второй половине XX века. В 1950-х годах американский торакальный хирург Гермес Грилло (Hermes Grillo) разработал принципы безопасного наложения трахеального анастомоза, включая мобилизацию трахеи и использование специальных швов. В СССР и России значительный вклад в становление трахеальной хирургии внесли хирурги Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР (ныне — Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А. В. Вишневского) под руководством академика Б. В. Петровского. В 1960-х годах в клинике были разработаны методики циркулярной резекции трахеи при рубцовых стенозах, что позволило спасать пациентов с тяжелыми посттравматическими и постинтубационными сужениями.

Показания и противопоказания

Показания

Циркулярная резекция трахеи показана при следующих состояниях:

• Рубцовые стенозы трахеи — наиболее частая причина. Возникают после длительной искусственной вентиляции легких (постинтубационные стенозы), после трахеостомии, при ожогах дыхательных путей, травмах, а также при системных заболеваниях соединительной ткани (например, гранулематоз Вегенера — гранулематоз с полиангиитом).
• Опухоли трахеи:
• Первичные злокачественные опухоли (плоскоклеточный рак, аденокистозный рак, мукоэпидермоидный рак) — при локализованном поражении без отдаленных метастазов.
• Доброкачественные опухоли (аденомы, папилломы, фибромы, хондромы) — при невозможности эндоскопического удаления из-за размера или расположения.
• Трахеопищеводные свищи — патологические сообщения между трахеей и пищеводом, часто возникающие после травм или хирургических вмешательств.
• Трахеомаляция — размягчение хрящей трахеи, приводящее к коллапсу стенок при дыхании, в случаях неэффективности консервативной терапии.

Противопоказания

• Распространенный опухолевый процесс с метастазами в отдаленные органы.
• Тяжелая сопутствующая патология (декомпенсированная сердечная или дыхательная недостаточность, нарушения свертываемости крови).
• Активный инфекционный процесс в зоне предполагаемой резекции (например, гнойный трахеит).
• Длина поражения, превышающая возможности безопасного анастомоза (обычно более 5–6 см у взрослых, что составляет около 6–8 колец трахеи).

Предоперационная подготовка

Перед операцией проводится комплексное обследование:

• Бронхоскопия — обязательный метод, позволяющий оценить протяженность, локализацию и характер стеноза или опухоли, а также взять биопсию.
• Компьютерная томография (КТ) шеи и грудной клетки — для уточнения анатомических соотношений, оценки состояния окружающих тканей и выявления возможных метастазов.
• Спирометрия — для оценки функции внешнего дыхания.
• Лабораторные исследования — общий анализ крови, коагулограмма, биохимический анализ, группа крови и резус-фактор.
• При необходимости — консультация онколога, пульмонолога, анестезиолога.

Техника операции

Циркулярная резекция трахеи выполняется под общей анестезией с интубацией трахеи. Операция может проводиться через шейный доступ (при локализации поражения в шейном отделе трахеи) или через торакотомию (при поражении грудного отдела). В ряде случаев используется комбинированный доступ.

Основные этапы:

1. Доступ — разрез кожи по средней линии шеи (при шейном доступе) или боковая торакотомия (при грудном доступе). Выделяется трахея на протяжении пораженного участка.
2. Мобилизация трахеи — отделение трахеи от окружающих тканей (пищевод, сосудисто-нервные пучки). Для уменьшения натяжения анастомоза может потребоваться мобилизация трахеи вверх или вниз (например, наложение швов на подъязычную кость или мобилизация правого главного бронха).
3. Резекция — пораженный сегмент трахеи иссекается циркулярно (по окружности) с отступом от края здоровой ткани на 3–5 мм. При опухолях обязательно удаление регионарных лимфатических узлов.
4. Формирование анастомоза — концы трахеи сближаются и сшиваются узловыми или непрерывными швами (обычно используется рассасывающийся шовный материал, например, полидиоксанон). Швы накладываются на всю толщину стенки трахеи, включая слизистую оболочку, для герметичности.
5. Контроль герметичности — после завершения анастомоза через интубационную трубку подается воздух под давлением для проверки отсутствия утечки.
6. Дренирование — в зону операции устанавливается дренаж для оттока раневого отделяемого.
7. Ушивание раны — послойное ушивание тканей.

Особенности при опухолях

При злокачественных опухолях циркулярная резекция может дополняться удалением части щитовидной железы (если опухоль прорастает в нее) или лимфодиссекцией. В случае невозможности радикального удаления (например, при местнораспространенном раке) может выполняться паллиативная резекция с последующим лучевым или химиотерапевтическим лечением.

Послеоперационный период

После операции пациент находится в отделении реанимации или интенсивной терапии. Основные задачи:

• Обеспечение проходимости дыхательных путей — в первые сутки может потребоваться продленная интубация трахеи (с раздуванием манжеты интубационной трубки ниже анастомоза, чтобы не травмировать швы). В некоторых случаях накладывается временная трахеостома.
• Профилактика инфекции — антибиотикотерапия широкого спектра действия.
• Обезболивание — наркотические и ненаркотические анальгетики.
• Дыхательная гимнастика — для профилактики ателектазов и пневмонии.
• Контроль за состоянием анастомоза — через 7–10 дней выполняется контрольная бронхоскопия для оценки заживления.

Пациент выписывается из стационара обычно через 10–14 дней при отсутствии осложнений. В течение 2–3 месяцев рекомендуется избегать физических нагрузок, резких движений головой и шеей, а также отказаться от курения.

Осложнения

Осложнения циркулярной резекции трахеи делятся на ранние и поздние.

Ранние осложнения

• Несостоятельность анастомоза — расхождение швов, приводящее к пневмомедиастинуму (воздух в средостении) или пневмотораксу. Требует повторной операции.
• Кровотечение — из поврежденных сосудов (например, щитовидной артерии).
• Инфекция — нагноение раны, медиастинит (воспаление средостения).
• Дыхательная недостаточность — из-за отека слизистой оболочки трахеи или ателектаза легкого.

Поздние осложнения

• Рестеноз — повторное сужение трахеи в зоне анастомоза, развивающееся через несколько месяцев или лет. Причинами могут быть рубцевание, грануляционная ткань или чрезмерное натяжение швов. Лечение — эндоскопическая баллонная дилатация или повторная резекция.
• Трахеомаляция — размягчение хрящей в зоне анастомоза, приводящее к коллапсу при дыхании.
• Грануляции — разрастание соединительной ткани в области швов, требующее эндоскопического удаления.

Результаты и прогноз

Успех циркулярной резекции трахеи зависит от этиологии заболевания, протяженности поражения, качества предоперационной подготовки и техники операции. При рубцовых стенозах хорошие и отличные результаты (восстановление нормального просвета трахеи без рецидива) достигаются у 85–95% пациентов. При злокачественных опухолях пятилетняя выживаемость после радикальной резекции составляет 40–60% в зависимости от гистологического типа и стадии.

Альтернативные методы лечения

В зависимости от клинической ситуации могут применяться менее инвазивные методы:

• Эндоскопическая дилатация — баллонное расширение стеноза под контролем бронхоскопа. Применяется при коротких и мягких стенозах, но часто требует повторных процедур.
• Лазерная или аргоноплазменная коагуляция — удаление грануляций или опухолевой ткани через бронхоскоп.
• Стентирование трахеи — установка эндопротеза (силиконового или металлического) для поддержания просвета. Используется при неоперабельных стенозах или как паллиативная мера.
• Криохирургия — замораживание опухолевой ткани с последующим ее удалением.

Интересные факты

• Максимальная длина удаляемого сегмента трахеи, при которой возможно безопасное наложение анастомоза, составляет у взрослых около 6–7 см. У детей этот показатель меньше из-за меньшей эластичности тканей.
• В 2019 году в Национальном медицинском исследовательском центре хирургии имени А. В. Вишневского (Москва) была выполнена циркулярная резекция трахеи с пластикой анастомоза с использованием 3D-печатного имплантата из поликапролактона, что позволило восстановить проходимость дыхательных путей у пациента с протяженным стенозом.
• Циркулярная резекция трахеи считается одной из самых сложных операций в торакальной хирургии из-за риска несостоятельности швов и необходимости точного сопоставления тканей.

Источники

1. Петровский Б. В., Перельман М. И., Королева Н. С. Трахеобронхиальная хирургия. — М.: Медицина, 1978.
2. Grillo H. C. Surgery of the Trachea and Bronchi. — BC Decker, 2004.
3. Национальное руководство по торакальной хирургии / Под ред. Л. Н. Бисенкова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
4. Клинические рекомендации «Стенозы трахеи» (Российское общество хирургов, 2020).
5. Macchiarini P., et al. Tracheal replacement: a critical review // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. — 2008. — Vol. 34, № 4. — P. 785–793.