Умеренная дисплазия шейки матки¶
Умеренная дисплазия шейки матки (умеренная цервикальная интраэпителиальная неоплазия, CIN 2) — патологический процесс, при котором в эпителии шейки матки обнаруживаются клетки с умеренными признаками атипии, занимающие нижние две трети толщи эпителиального слоя. Относится к предраковым состояниям шейки матки и является промежуточной степенью между лёгкой (CIN 1) и тяжёлой (CIN 3) дисплазией.
¶Этиология и патогенез
Основной причиной дисплазии шейки матки является персистирующая инфекция вирусом папилломы человека (ВПЧ) — преимущественно высокоонкогенными типами 16 и 18, на которые приходится около 70 % случаев. Вирус внедряется в базальные клетки эпителия через микроповреждения слизистой оболочки и нарушает регуляцию клеточного цикла, что приводит к появлению атипичных клеток с изменённым ядерно-цитоплазматическим соотношением, гиперхромией ядер и нарушением поляризации.
Помимо ВПЧ, к факторам риска относят:
- раннее начало половой жизни и большее число половых партнёров;
- курение (продукты горения повреждают эпителий и снижают местный иммунитет);
- иммуносупрессию, в том числе ВИЧ-инфекцию;
- длительный приём комбинированных оральных контрацептивов (более 5 лет);
- множественные роды;
- хламидийную и герпетическую инфекции.
¶Классификация
Дисплазия шейки матки классифицируется по степени тяжести изменений в эпителии:
| Степень | МКБ-10 | Характеристика |
|---|---|---|
| Лёгкая (CIN 1) | N87.0 | Атипичные клетки в нижней трети эпителия |
| Умеренная (CIN 2) | N87.1 | Атипичные клетки в нижних двух третях |
| Тяжёлая (CIN 3) | N87.2 | Атипия более чем в двух третях толщи, включая carcinoma in situ |
В отечественной клинической практике термин «умеренная дисплазия» соответствует диагнозу «дисплазия шейки матки II степени».
¶Клиническая картина
Умеренная дисплазия, как правило, протекает бессимптомно и выявляется при плановом цитологическом скрининге — мазке по Папаниколау (ПАП-тест) или жидкостной цитологии. Косвенные признаки могут включать обильные бели, контактные кровянистые выделения после полового акта, но эти симптомы неспецифичны и чаще связаны с сопутствующей эктопией или цервицитом.
При кольпоскопии при умеренной дисплазии обнаруживают участки ацетобелого эпителия с неровными границами и аномальной сосудистой картиной (пунктуация, мозаика). Диагноз подтверждается результатами прицельной биопсии с последующим гистологическим исследованием.
¶Диагностика
Стандартная тактика включает:
- Цитологическое исследование (ПАП-тест) — скрининг.
- Тестирование на ВПЧ (Digene-тест, ПЦР) — определение типа вируса.
- Кольпоскопия с осмотром в увеличенном масштабе.
- Прицельная биопсия подозрительных участков с гистологией.
- Цервикография или эндоцервикальный кюретаж — по показаниям.
¶Лечение
Умеренная дисплазия (CIN 2) требует активного лечения, поскольку без терапии прогрессирует в тяжёлую дисплазию или инвазивный рак у значительной части пациенток. Основные методы:
- Электроэксцизия петлей (LEEP/LETZ) — удаление поражённой ткани петлевым электродом; наиболее распространённый метод.
- Лазерная вапоризация или конизация — деструкция или удаление конусовидного участка шейки.
- Хирургическая конизация (ножевая) — применяется при подозрении на инвазивный рак или при неудаче других методов.
- Криодеструкция — реже используется при CIN 2 из-за невозможности получить материал для гистологии.
При планировании беременности у молодых женщин с подтверждённой CIN 2 допускается тактика активного наблюдения с повторной кольпоскопией и цитологией каждые 3–6 месяцев, если исключён инвазивный рак и пациентка информирована о рисках.
После лечения необходим диспансерный контроль: цитологическое исследование через 6 месяцев, затем ежегодно в течение как минимум 5 лет.
¶Прогноз
При своевременном лечении прогноз благоприятный: излечение достигается в 90–95 % случаев. Рецидивы возможны при сохранении ВПЧ-инфекции и требуют повторного обследования. Отказ от лечения или поздняя диагностика повышают риск перехода дисплазии в инвазивный рак шейки матки.
¶Профилактика
Основные меры профилактики — вакцинация против ВПЧ (в России зарегистрированы вакцины «Гардасил» и «Церварикс»), регулярный цитологический скрининг с 21 года или через 3 года после начала половой жизни, отказ от курения и использование барьерных методов контрацепции.
¶Источники
- Клинические рекомендации Минздрава России «Рак шейки матки»
- Российское общество акушеров-гинекологов — рекомендации по ведению предраковых заболеваний шейки матки
- WHO. Comprehensive cervical cancer control: a guide to essential practice
- Персианинов Л. В. «Патология шейки матки и влагалища»
- Савельева Г. М., Стрижаков А. Н. «Акушерство: национальное руководство»