Вазомоторный ринит

Вазомоторный ринит — это хроническое заболевание слизистой оболочки полости носа, не связанное с инфекцией или аллергической реакцией, характеризующееся нарушением регуляции тонуса кровеносных сосудов (вазомоторной иннервации) и проявляющееся заложенностью носа, ринореей (обильными выделениями) и чиханием. В основе патогенеза лежит дисбаланс между симпатической и парасимпатической нервной системой, что приводит к избыточному расширению сосудов и отеку слизистой. Вазомоторный ринит является одним из наиболее распространенных неаллергических ринитов, встречаясь у 10–15% взрослого населения, чаще у женщин.

Этиология и патогенез

Причины развития

Вазомоторный ринит возникает в ответ на неспецифические раздражители, которые не являются аллергенами. К основным триггерам относятся:

• Физические факторы: резкие перепады температуры воздуха (холод, жара, влажность), вдыхание табачного дыма, сильных запахов (парфюмерия, краски, бытовая химия), пыли, выхлопных газов.
• Психогенные факторы: стресс, эмоциональное напряжение, тревожность.
• Гормональные изменения: беременность, пубертатный период, менопауза, заболевания щитовидной железы, прием гормональных контрацептивов.
• Медикаментозные причины: длительное применение деконгестантов (сосудосуживающих капель) — так называемый медикаментозный ринит; прием некоторых гипотензивных препаратов (например, резерпин, празозин), нестероидных противовоспалительных средств.
• Рефлекторные механизмы: раздражение рецепторов носа, глотки, желудка (например, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни).
• Структурные аномалии: искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, полипы, аденоиды.

Патогенез

В норме тонус сосудов слизистой оболочки носа регулируется вегетативной нервной системой. При вазомоторном рините происходит срыв этой регуляции: преобладает парасимпатическое влияние, что приводит к расширению артериол и венул, повышению проницаемости сосудистой стенки, выходу плазмы в межклеточное пространство и отеку. В результате развивается заложенность носа и гиперсекреция слизи. В отличие от аллергического ринита, в процессе не участвуют иммуноглобулины E (IgE) и тучные клетки, а воспалительная реакция выражена слабо или отсутствует.

Классификация

Вазомоторный ринит подразделяют на несколько форм в зависимости от преобладающего этиологического фактора:

• Рефлекторный — возникает при воздействии холода, тепла, пыли, запахов.
• Медикаментозный — развивается на фоне длительного применения деконгестантов или других препаратов.
• Гормональный — связан с изменениями гормонального фона (беременность, климакс, эндокринные патологии).
• Психогенный — провоцируется стрессом и эмоциональными нагрузками.
• Идиопатический — причина установить не удается.

По клиническому течению выделяют:

• Интермиттирующий — симптомы возникают эпизодически, при контакте с триггером.
• Персистирующий — проявления сохраняются более 4 недель подряд, часто с обострениями.

Клиническая картина

Основные симптомы вазомоторного ринита:

• Заложенность носа — часто двусторонняя, может усиливаться в положении лежа (особенно на боку, где заложенность выражена сильнее — так называемый назальный цикл).
• Ринорея — обильные водянистые или слизистые выделения, обычно прозрачные.
• Чихание — приступообразное, часто в ответ на триггер.
• Снижение обоняния — непостоянное, связано с отеком слизистой.
• Чувство стекания слизи по задней стенке глотки (постназальный синдром) — может вызывать кашель, першение в горле.

Характерная особенность: симптомы усиливаются при резком переходе из тепла в холод (например, при выходе на улицу зимой) или наоборот, а также при эмоциональном напряжении. В отличие от аллергического ринита, при вазомоторном рините редко наблюдаются зуд в носу, глазах, конъюнктивит, а выделения не имеют гнойного характера.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнеза, данных осмотра и дополнительных методов исследования.

Сбор анамнеза

Врач выясняет связь симптомов с конкретными триггерами (холод, запахи, стресс, прием лекарств), длительность течения, наличие аллергии, эндокринных заболеваний, искривления носовой перегородки.

Физикальное обследование

• Передняя риноскопия — осмотр полости носа с помощью носового зеркала. Выявляется отек, гиперемия (покраснение) или бледность слизистой, наличие гипертрофии носовых раковин, полипов, искривления перегородки.
• Эндоскопия носа — более детальный осмотр с использованием эндоскопа, позволяет оценить состояние соустий околоносовых пазух.

Лабораторные и инструментальные методы

• Аллергологическое тестирование (кожные пробы, определение уровня общего и специфических IgE) — необходимо для исключения аллергического ринита.
• Риноманометрия — измерение носового сопротивления, объективно оценивает степень заложенности.
• Цитологическое исследование мазка из носа — при вазомоторном рините обнаруживается большое количество эозинофилов (характерно и для аллергического ринита), но может быть и нормальный состав.
• КТ или рентгенография околоносовых пазух — для исключения синусита, полипов, анатомических аномалий.
• Гормональные исследования — при подозрении на эндокринную причину.

Дифференциальный диагноз проводят с аллергическим ринитом, инфекционным ринитом, синуситом, полипозом носа, атрофическим ринитом, новообразованиями.

Лечение

Терапия вазомоторного ринита направлена на устранение триггеров, купирование симптомов и коррекцию вегетативной дисфункции.

Немедикаментозные методы

• Устранение провоцирующих факторов: избегание резких перепадов температуры, табачного дыма, сильных запахов; увлажнение воздуха в помещении; нормализация психоэмоционального фона.
• Промывание носа изотоническими или гипертоническими солевыми растворами (морская вода) — для удаления слизи и увлажнения слизистой.
• Физиотерапия: электрофорез, ультразвук, лазеротерапия, иглорефлексотерапия.

Медикаментозная терапия

• Интраназальные глюкокортикостероиды (мометазон, флутиказон, беклометазон) — препараты первой линии, снижают отек и воспаление. Эффективны при длительном применении (курс не менее 2–4 недель).
• Антигистаминные препараты (цетиризин, лоратадин) — иногда назначают при подозрении на смешанный генез, но при чистом вазомоторном рините их эффективность ограничена.
• Антихолинергические средства (ипратропия бромид назальный спрей) — уменьшают ринорею, но не влияют на заложенность.
• Сосудосуживающие капли (деконгестанты) — применяются короткими курсами (не более 3–5 дней) из-за риска развития медикаментозного ринита.
• Кромоны (кромоглициевая кислота) — стабилизаторы мембран тучных клеток, могут быть полезны при легких формах.

Хирургическое лечение

Показано при неэффективности консервативной терапии, наличии анатомических препятствий (искривление перегородки, гипертрофия раковин) или тяжелом течении. Методы:

• Подслизистая вазотомия — пересечение сосудов, питающих слизистую, для уменьшения отека.
• Конхотомия — частичное удаление гипертрофированных носовых раковин.
• Септопластика — исправление искривленной носовой перегородки.
• Лазерная или радиочастотная абляция — коагуляция сосудов под контролем эндоскопа.
• Криодеструкция — воздействие низкими температурами на участки слизистой.

Особые группы

• Беременные: лечение ограничено — разрешены солевые растворы, интраназальные глюкокортикостероиды (под контролем врача), деконгестанты — только в крайних случаях.
• Дети: предпочтительны промывания, кромоны, короткие курсы деконгестантов; хирургия — после 12–14 лет.

Прогноз и профилактика

Вазомоторный ринит — хроническое заболевание, полное излечение возможно не всегда. При адекватной терапии и устранении триггеров удается достичь стойкой ремиссии. Прогноз ухудшается при наличии анатомических аномалий, длительном применении деконгестантов, сопутствующих эндокринных патологиях.

Профилактика включает:

• Избегание известных триггеров.
• Контроль микроклимата в помещении (влажность 40–60%, температура 18–22 °C).
• Отказ от курения.
• Своевременное лечение заболеваний носа и околоносовых пазух.
• Коррекция гормональных нарушений.

Источники

• Клинические рекомендации «Ринит» (Российское общество ринологов, 2021).
• Пальчун В. Т., Магомедов М. М., Лучихин Л. А. Оториноларингология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
• Баранов А. А., Намазова-Баранова Л. С. и др. Аллергический ринит и вазомоторный ринит: дифференциальная диагностика и лечение. — Педиатрическая фармакология, 2018.
• Болезни носа и околоносовых пазух / под ред. А. С. Лопатина. — М.: Практическая медицина, 2020.
• World Health Organization. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) guidelines. — 2020.