Вазопрессорные препараты: классификация и применение¶

Вазопрессорные препараты — это группа лекарственных средств, вызывающих сужение кровеносных сосудов (вазоконстрикцию) и повышение артериального давления. Они применяются преимущественно в интенсивной терапии и реанимации для коррекции критической гипотензии, поддержания перфузии жизненно важных органов и лечения шоковых состояний различной этиологии. Основной механизм действия большинства вазопрессоров связан со стимуляцией адренорецепторов, однако в группу также входят препараты с иными механизмами, например, аналоги вазопрессина.

¶Классификация

Вазопрессорные препараты классифицируют по механизму действия и типу рецепторов, на которые они воздействуют. В клинической практике выделяют три основные группы: катехоламины, синтетические аналоги вазопрессина и препараты других групп.

¶Катехоламины

Катехоламины — наиболее широко используемая группа вазопрессоров. Они действуют на адренорецепторы (α и β) и дофаминовые рецепторы, вызывая вазоконстрикцию, увеличение частоты и силы сердечных сокращений.

• Норадреналин (норэпинефрин) — препарат первой линии при большинстве видов шока. Обладает мощным α-адреномиметическим действием (вызывает выраженную вазоконстрикцию) и умеренным β1-адреномиметическим действием (стимулирует сердце). Применяется при септическом, кардиогенном и гиповолемическом шоке.
• Адреналин (эпинефрин) — неселективный агонист α- и β-адренорецепторов. В низких дозах преобладает β-эффект (увеличение сердечного выброса), в высоких — α-эффект (выраженная вазоконстрикция). Используется при анафилактическом шоке, остановке кровообращения и в качестве дополнения к норадреналину при рефрактерном шоке.
• Допамин — предшественник норадреналина, действует на дофаминовые, β- и α-адренорецепторы в зависимости от дозы. В низких дозах улучшает почечный кровоток, в средних — стимулирует сердце, в высоких — вызывает вазоконстрикцию. В настоящее время применяется реже из-за менее предсказуемого эффекта и большего числа побочных реакций по сравнению с норадреналином.
• Фенилэфрин — селективный α1-адреномиметик, вызывает чистую вазоконстрикцию без прямого влияния на сердце. Применяется при гипотензии, вызванной вазодилатацией (например, при сепсисе), а также для поддержания давления при спинальной анестезии.
• Мезатон (торговое название фенилэфрина) — используется в анестезиологии и интенсивной терапии.

¶Аналоги вазопрессина

Препараты этой группы действуют через V1-рецепторы, расположенные в гладкомышечных клетках сосудов, вызывая их сокращение. Они эффективны при вазоплегии (потере тонуса сосудов), устойчивой к действию катехоламинов.

• Вазопрессин (антидиуретический гормон) — применяется в качестве вазопрессора второй линии при септическом шоке, особенно при рефрактерной гипотензии. Позволяет снизить дозы норадреналина. Также используется при остановке сердечной деятельности.
• Терлипрессин — синтетический аналог вазопрессина с более длительным действием. Применяется при септическом шоке, кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода, а также при гепаторенальном синдроме.

¶Другие препараты

К этой группе относятся средства с иными механизмами действия, которые могут использоваться как дополнение к основной терапии.

• Ангиотензин II — синтетический аналог эндогенного гормона, вызывает мощную вазоконстрикцию через AT1-рецепторы. Рассматривается как препарат резерва при рефрактерном шоке, когда стандартные вазопрессоры неэффективны.
• Мидодрин — пероральный α1-адреномиметик, применяется для лечения ортостатической гипотензии в амбулаторной практике, не используется в интенсивной терапии.

¶Применение в клинической практике

Вазопрессоры применяются строго по показаниям в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии. Основная цель терапии — поддержание среднего артериального давления на уровне, достаточном для перфузии жизненно важных органов (обычно не менее 65 мм рт. ст.).

¶Шоковые состояния

• Септический шок — препарат первой линии: норадреналин. При недостаточной эффективности добавляют вазопрессин или адреналин. Терлипрессин рассматривается как альтернатива вазопрессину в ряде клинических рекомендаций.
• Кардиогенный шок — применяют норадреналин или добутамин (инотроп, не вазопрессор) в комбинации. Выбор зависит от уровня артериального давления и сердечного выброса.
• Анафилактический шок — препарат выбора: адреналин внутримышечно или внутривенно.
• Гиповолемический шок — вазопрессоры назначают временно, до восполнения объема циркулирующей крови, так как их применение без инфузионной терапии усугубляет ишемию тканей.

¶Особые ситуации

• Спинальная анестезия — для профилактики и лечения гипотензии используют фенилэфрин или эфедрин.
• Остановка кровообращения — адреналин вводится каждые 3–5 минут во время сердечно-легочной реанимации.
• Гепаторенальный синдром — терлипрессин в комбинации с альбумином улучшает почечную функцию.

¶Побочные эффекты и риски

Основные нежелательные реакции вазопрессоров связаны с чрезмерной вазоконстрикцией и ишемией тканей. Возможны ишемия конечностей, некрозы кожи в месте введения, нарушение мезентериального кровотока, аритмии (при применении адреналина и норадреналина), повышение постнагрузки на сердце. Требуется постоянный мониторинг гемодинамики, диуреза и периферического кровообращения. Препараты вводятся только внутривенно, через центральные венозные катетеры, с использованием инфузионных насосов и титрованием дозы под контролем давления.

¶Источники

• Клинические рекомендации по интенсивной терапии септического шока (Surviving Sepsis Campaign, 2021).
• Руководство по анестезиологии и интенсивной терапии под ред. А. А. Бунятяна.
• Фармакология: учебник под ред. Р. Н. Аляутдина.