Витрэктомия глаза¶
Витрэктомия — это хирургическая операция на глазу, заключающаяся в частичном или полном удалении стекловидного тела (витреуса) с целью доступа к сетчатке и лечению патологий заднего отрезка глаза. Стекловидное тело — прозрачная гелеобразная субстанция, заполняющая полость глаза между хрусталиком и сетчаткой; его удаление замещается солевым раствором, силиконовым маслом или специальным газом. Витрэктомия относится к числу наиболее сложных и распространённых интраокулярных операций в современной офтальмохирургии.
¶Показания
Основными показаниями к витрэктомии являются:
- Гемофтальм — кровоизлияние в стекловидное тело, вызванное диабетической ретинопатией, тромбозом вен сетчатки, травмой.
- Отслойка сетчатки — особенно при пролиферативной витреоретинопатии и тракционных формах.
- Эпиретинальная мембрана — патологическая плёнка на поверхности сетчатки, ухудшающая зрение.
- Макулярный разрыв — дефект в центральной зоне сетчатки.
- Интраокулярные инородные тела — попавшие в глаз металлические, стеклянные и иные частицы.
- Эндофтальмит — тяжёлое воспаление внутренних оболочек глаза, чаще бактериальной или грибковой природы.
- Осложнённая катаракта — например, вывих или подвывих хрусталика, его задние сращения.
В ряде случаев витрэктомия выполняется как этап комбинированной операции — например, одновременно с факоэмульсификацией катаракты (так называемая фовеальная витрэктомия или «три в одном»: удаление хрусталика, витреуса и эпиретинальной мембраны).
¶История
Первые попытки удаления стекловидного тела относятся к концу XIX века, однако тогда операции сопровождались тяжёлыми осложнениями и почти всегда приводили к гибели глаза. Переломным стал 1971 год, когда американский офтальмохирург Роберт Махмер (Robert Machemer) впервые выполнил современную трансцилиарную витрэктомию с использованием автоматического режущего инструмента — витротома. Махмер также предложил методику замещения витреуса силиконовым маслом.
В 1974 году Дэнис О’Мёрра (Denis O’Malley) и Ральф Хеймбах (Ralph Heimann) разработали технику трёхпортовой (трёхинструментальной) витрэктомии, ставшей золотым стандартом: три микродоступа (троакары) обеспечивают одновременное введение режущего инструмента, аспиратора и источника света.
В 1990-е годы появились системы малых разрезов (23, 25 и 27 калибра), что снизило травматичность, уменьшило послеоперационный астигматизм и ускорило восстановление. В 2010-е годы получили распространение одноразовые системы витрэктомии премиум-класса с возможностью двойного и тройного режима резания («дуал-кут», «тройной кут»).
¶Виды витрэктомии
| Вид | Описание |
|---|---|
| Полная | Удаляется весь объём стекловидного тела, включая заднюю гиалоидную мембрану |
| Частичная (субтотальная) | Удаляется основная часть витреуса, периферические отделы сохраняются |
| Трансцилиарная | Доступ через ресничное тело, минуя зрачковое отверстие |
| Фовеальная (фовеотомия) | Комбинированная операция при катаракте с удалением эпиретинальной мембраны |
По объёму доступа различают классическую (20 калибр) и мини-инвазивную (MIVS) витрэктомию — 23, 25 и 27 калибра. Чем выше калибр, тем тоньше инструменты и тем меньше разрезы (от 0,4 до 0,6 мм), но при этом снижается пропускная способность аспирации.
¶Ход операции
Операция выполняется под местной анестезией (субконъюнктивальная или перибульбарная), реже — под общей. Через микродоступы в полость глаза вводятся:
- Иллюминатор — источник света для визуализации.
- Витреотом — режущий и аспирирующий инструмент, удаляющий витреус.
- Инфузионная канюля — поддерживает внутриглазное давление постоянным потоком солевого раствора.
После удаления стекловидного тела проводятся целевые манипуляции: коагуляция лазером, удаление мембран, введение тампонады (газа или силиконового масла). Продолжительность операции — от 30 минут до 2–3 часов в сложных случаях.
¶Тампонада полости глаза
После витрэктомии полость заполняют веществом, удерживающим сетчатку в правильном положении:
- Газовый пузырь (SF6, C3F8) — саморассасывающийся, требует соблюдения позиционного режима (голова наклонена вниз).
- Силиконовое масло — остаётся в глазу до 3–6 месяцев, удаляется повторной операцией; обеспечивает длительную тампонаду.
- Сбалансированный солевой раствор — при операциях, не требующих длительной тампонады.
¶Осложнения
Послеоперационные осложнения включают:
- Повышение внутриглазного давления (в том числе глаукома, связанная с силиконовым маслом).
- Повторное кровоизлияние.
- Рецидив отслойки сетчатки.
- Катаракта (развитие или прогрессирование — наиболее частое осложнение при сохранённом хрусталике).
- Инфекционный эндофтальмит (редко, <0,05% случаев).
- Задержка остаточного витреуса, требующая повторной операции.
¶Реабилитация
После операции пациент обычно остаётся в стационаре 1–3 дня. В первые недели назначаются капли (антибактериальные, противовоспалительные), ограничивается физическая нагрузка. При наличии газового пузыря необходимо сохранять определённое положение головы. Окончательная стабилизация зрения занимает от 1 до 6 месяцев в зависимости от основного заболевания.
¶Распространённость
В России витрэктомия выполняется в федеральных и региональных офтальмологических центрах — таких как МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Фёдорова, Институт глазных болезней РАМН, а также в частных клиниках. По данным отраслевых публикаций, ежегодно в стране проводятся десятки тысяч подобных операций, причём число мини-инвазивных вмешательств неуклонно растёт.
Источники:
- Офтальмохирургия: национальное руководство / под ред. С.Н. Фёдорова, Х.П. Тахташова.
- Руководство по витреоретинальной хирургии / под ред. И.Б. Малюгина.
- Machemer R. The early vitrectomies. — Am J Ophthalmol, 1994.
- AAO Basic and Clinical Science Course. Section 12: Retina and Vitreous.