Внематочная беременность: диагностика и лечение¶
Внематочная беременность — это патологическая беременность, при которой оплодотворённая яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки. По частоте составляет около 1–2 % всех беременностей и является одной из ведущих причин материнской смертности в первом триместре. Основная опасность внематочной беременности — разрыв маточной трубы или другого органа с массивным внутренним кровотечением, поэтому состояние требует неотложной медицинской помощи.
¶Классификация по локализации
В зависимости от места прикрепления плодного яйца различают несколько форм внематочной беременности:
| Форма | Доля случаев | Особенности |
|---|---|---|
| Трубная | около 95–98 % | Имплантация в маточной трубе |
| Яичниковая | редко | Прикрепление к поверхности яичника |
| Брюшная | менее 1 % | Развитие в брюшной полости |
| Шеечная | крайне редко | Имплантация в шейке матки |
| Рудиментарная (в рудиментарном роге) | редко | В недоразвитом роге матки |
¶Причины и факторы риска
Основные причины нарушения транспорта оплодотворённой яйцеклетки к матке:
- воспалительные заболевания органов малого таза и последствия перенесённого сальпингита, формирующие спайки и рубцы в трубе;
- перенесённые ранее внематочные беременности и операции на трубах;
- эндометриоз, вызывающий деформацию и непроходимость труб;
- гормональные нарушения, замедляющие перистальтику трубы;
- врождённые аномалии строения матки и труб;
- длительное применение внутриматочной контрацепции (в частности, спирали с прогестином);
- искусственное оплодотворение (ЭКО) — частота внематочных беременностей после ЭКО выше средней;
- курение, которое повышает риск нарушения трубной проходимости.
¶Клиническая картина
На ранних сроках внематочная беременность может протекать бессимптомно или маскироваться под угрозу выкидыша. Типичные признаки:
- тянущие боли внизу живота, чаще односторонние;
- мажущие кровянистые выделения из половых путей;
- задержка менструации с положительным тестом на беременность;
- при разрыве трубы — резкая боль, головокружение, слабость, признаки внутреннего кровотечения (тахикардия, падение артериального давления, бледность).
¶Диагностика
Диагноз устанавливается на основании комплекса данных:
- Определение уровня ХГЧ. При внематочной беременности уровень хорионического гонадотропина растёт медленнее, чем при нормальной: удвоение концентрации происходит не за 48 часов, а за более длительный период.
- Ультразвуковое исследование. Трансвагинальное УЗИ на сроке 5–6 недель позволяет обнаружить плодное яйцо вне полости матки, жидкость в малом тазу, гематому.
- Лапароскопия. Одновременно диагностическая и лечебная процедура — золотой стандарт при подозрении на внематочную беременность.
¶Лечение
Выбор метода лечения зависит от срока, локализации плодного яйца, гемодинамики женщины и планов на будущую беременность.
¶Консервативное лечение
При ранних сроках (до 6–7 недель), стабильной гемодинамике, отсутствии разрыва и низком уровне ХГЧ применяют медикаментозное прерывание внематочной беременности. Препаратом выбора является метотрексат — антагонист фолиевой кислоты, подавляющий деление трофобласта. Вводится однократно внутримышечно; эффективность составляет около 90 % при уровне ХГЧ до 3000–5000 МЕ/л. Контроль уровня ХГЧ проводят еженедельно до его полного снижения. Побочные эффекты: стоматит, тошнота, боль в животе, транзиторное повышение печёночных трансаминаз. На время лечения и до нормализации ХГЧ рекомендуется воздержание от беременности и приёма фолиевой кислоты.
¶Хирургическое лечение
При разрыве трубы, признаках внутреннего кровотечения, высоком уровне ХГЧ или неэффективности консервативной терапии показана операция. Основные методы:
- Сальпинготомия — рассечение трубы с удалением плодного яйца с сохранением трубы. Применяется при желании сохранить репродуктивную функцию.
- Сальпингэктомия — удаление маточной трубы целиком. Выполняется при значительном повреждении трубы, повторной внематочной беременности на том же органе.
- Лапароскопический доступ — основной метод в современной гинекологии: малая травматичность, короткий восстановительный период.
- Пункция — эвакуация содержимого внематочной беременности под контролем УЗИ (применяется редко, при ограниченных показаниях).
При шеечной беременности тактика иная: возможна гормональная терапия, эмболизация маточных артерий, выскабливание канала шейки матки под контролем УЗИ.
¶Реабилитация и прогноз
После перенесённой внематочной беременности рекомендуется:
- контроль уровня ХГЧ до полного его снижения;
- исключение беременности в течение 3–6 месяцев (приём оральных контрацептивов);
- обследование на проходимость маточных труб (гистеросальпингография) перед планированием следующей беременности;
- лечение сопутствующих заболеваний — воспалительных процессов, эндометриоза.
Риск повторной внематочной беременности после перенесённой составляет 10–15 % и повышается при наличии повреждённой трубы. При этом 60–70 % женщин после внематочной беременности в дальнейшем способны к нормальной беременности и родам. При отсутствии противопоказаний планирование следующей беременности рекомендуется не ранее чем через 6–12 месяцев после операции, с обязательным ранним УЗИ-контролем для исключения повторной внематочной беременности.
¶Источники
- Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Внематочная беременность».
- Практические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов по диагностике и лечению внематочной беременности.
- Учебник «Акушерство» под редакцией В. И. Кулакова, Г. М. Савельевой.