Вторичный гиперпаратиреоз¶

Вторичный гиперпаратиреоз — это компенсаторное повышение секреции паратгормона (ПТГ) паращитовидными железами в ответ на стойкое снижение концентрации ионизированного кальция и/или дефицит активной формы витамина D в крови. В отличие от первичного гиперпаратиреоза, обусловленного автономной опухолью или гиперплазией околощитовидных желёз, вторичная форма является физиологически целесообразной реакцией на патологию других органов — чаще всего почек и желудочно-кишечного тракта. Заболевание широко распространено среди пациентов с хронической болезнью почек и относится к числу наиболее значимых метаболических осложнений диализа.

¶Этиология

Основные причины вторичного гиперпаратиреоза:

• Хроническая болезнь почек (ХБП) — наиболее частая причина. Снижение клубочковой фильтрации ведёт к задержке фосфатов, уменьшению синтеза кальцитриола (1,25-дигидроксивитамина D) в почках и снижению всасывания кальция в кишечнике.
• Дефицит витамина D алиментарного генеза или вследствие нарушения всасывания (мальабсорбция, резекция кишечника, целиакия).
• Нарушения всасывания кальция в желудочно-кишечном тракте, в том числе после бариатрических операций.
• Гипокальциемия любого происхождения, включая длительный приём некоторых лекарств.
• Псевдогипопаратиреоз и другие редкие наследственные нарушения кальций-фосфорного обмена.
• Тяжёлый дефицит магния, необходимого для нормальной секреции и действия ПТГ.

¶Патогенез

Ключевое звено — нарушение гомеостаза кальция и фосфора. При снижении почечной функции уменьшается экскреция фосфатов, развивается гиперфосфатемия. Фосфаты связывают кальций и подавляют активность 1α-гидроксилазы в почках, что снижает образование кальцитриола. Дефицит кальцитриола уменьшает кишечную абсорбцию кальция, а также снятие ингибирующего влияния на синтез ПТГ. В ответ паращитовидные железы увеличивают выработку паратгормона, который:

• стимулирует остеокласты и усиливает резорбцию костной ткани, высвобождая кальций и фосфаты;
• повышает реабсорбцию кальция в дистальных канальцах почек;
• усиливает экскрецию фосфатов;
• опосредованно повышает синтез кальцитриола.

Длительная гиперсекреция ПТГ приводит к гиперплазии околощитовидных желёз. На поздних стадиях может формироваться узловая (третичная) гиперплазия с элементами автономии — так называемый третичный гиперпаратиреоз, особенно после трансплантации почки.

¶Клинические проявления

Симптоматика часто стёрта и развивается постепенно. Основные синдромы:

• Костные изменения: фиброзно-кистозный остеит, боли в костях, патологические переломы, деформации скелета, «коричневые опухоли» (остеокластомы).
• Мышечная слабость, проксимальная миопатия, трудности при ходьбе.
• Кальцифилаксия — кальцификация мягких тканей, сосудов, подкожной клетчатки, нередко с изъязвлениями кожи.
• Кожный зуд, характерный для диализных пациентов.
• Кардиоваскулярные осложнения: кальцификация коронарных артерий и клапанов, артериальная гипертензия, повышенный риск сердечно-сосудистой смерти.
• Анемия, устойчивая к лечению эритропоэтином.
• Неврологические нарушения: депрессия, когнитивные расстройства.

¶Диагностика

Диагностика строится на лабораторных и инструментальных данных:

Дополнительно применяют ультразвуковое исследование и сцинтиграфию паращитовидных желёз, рентгенографию и денситометрию костей, определение кальцификации сосудов.

¶Лечение

Терапия направлена на устранение причины и коррекцию минерального обмена:

• Ограничение фосфатов в диете и приём фосфат-биндеров (препараты кальция, севеламера, лантана карбонат).
• Восполнение витамина D: нативные и активные формы (кальцитриол, альфакальцидол, парикальцитол).
• Препараты кальция при гипокальциемии.
• Кальцимиметики (цинакальцет) — снижают уровень ПТГ без повышения кальция и фосфора.
• Коррекция диализного режима, увеличение длительности или частоты процедур.
• Паратиреоидэктомия — при тяжёлом течении, не поддающемся консервативной терапии, кальцифилаксии, выраженной гиперкальциемии после трансплантации.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от основного заболевания и своевременности коррекции. Раннее выявление и лечение минерально-костных нарушений при ХБП существенно снижают риск переломов и сердечно-сосудистых осложнений. Профилактика включает регулярный контроль кальция, фосфора и ПТГ у пациентов с ХБП, адекватное восполнение витамина D и приверженность диализному режиму.

Источники: клинические рекомендации по минерально-костным нарушениям при ХБП, руководства по эндокринологии, нефрологии, национальные и международные протоколы (KDIGO).