Гипокальциемия: причины, симптомы и лечение¶

Гипокальциемия — патологическое состояние, характеризующееся снижением концентрации общего кальция в сыворотке крови ниже 2,1 ммоль/л (или ионизированного кальция ниже 1,1 ммоль/л). Относится к электролитным нарушениям и является клинически значимым синдромом, поскольку кальций участвует в проведении нервных импульсов, мышечном сокращении, свёртывании крови и построении костной ткани. Гипокальциемия может быть острым, угрожающим жизни состоянием или хроническим нарушением, требующим длительной коррекции.

¶Роль кальция в организме

Кальций — один из важнейших минералов человеческого организма. Около 99 % его сосредоточено в костях в виде гидроксиапатита, остальное — во внеклеточной жидкости и мягких тканях. Ионизированный кальций (свободная фракция) биологически активен и участвует в:

• передаче нервно-мышечного возбуждения;
• сокращении миокарда и скелетных мышц;
• свёртывании крови (фактор IV);
• секреции гормонов и нейромедиаторов;
• поддержании плотности костной ткани.

Уровень кальция регулируется паратгормоном (ПТГ), кальцитриолом (активная форма витамина D) и кальцитонином. Нарушение любого звена этой системы ведёт к гипокальциемии.

¶Причины

Основные причины гипокальциемии:

• Гипопаратиреоз — недостаточная продукция паратгормона. Наиболее частая причина — повреждение или удаление паращитовидных желёз при операциях на щитовидной железе. Реже встречается аутоиммунный и врождённый гипопаратиреоз.
• Дефицит витамина D — нарушает всасывание кальция в кишечнике. Наблюдается при недостаточной инсоляции, алиментарном дефиците, нарушении всасывания (мальабсорбция, целиакия).
• Хроническая болезнь почек — снижение синтеза кальцитриола и задержка фосфатов.
• Тяжёлый дефицит магния — магний необходим для секреции ПТГ и его действия на ткани.
• Острый панкреатит — кальций связывается в зонах некроза (омыление жиров).
• Массивные гемотрансфузии — цитрат консерванта связывает кальций.
• Гипоальбуминемия — снижает общий кальций, но не ионизированный (псевдогипокальциемия).
• Лекарственные средства — некоторые противоопухолевые препараты, диуретики, противосудорожные средства.

¶Клинические проявления

Симптомы зависят от степени и скорости снижения кальция. Острая гипокальциемия проявляется ярче, чем хроническая.

Нейромышечные симптомы:

• парестезии (онемение, покалывание) вокруг рта, в пальцах рук и ног;
• мышечные спазмы, судороги (тетания);
• симптом Хвостека (сокращение мимических мышц при поколачивании по лицевому нерву);
• симптом Труссо (сведение кисти при пережатии плеча манжетой).

Со стороны центральной нервной системы: повышенная возбудимость, тревожность, спутанность сознания, в тяжёлых случаях — судороги и ларингоспазм.

Со стороны сердца: удлинение интервала QT на ЭКГ, аритмии, снижение сократимости миокарда.

Хроническая форма: сухость кожи, ломкость ногтей, разрушение зубов, катаракта, у детей — нарушение формирования костей.

¶Диагностика

Диагностика включает:

1. Определение общего и ионизированного кальция в крови.
2. Оценку уровня альбумина (для коррекции общего кальция).
3. Исследование уровня ПТГ, фосфатов, магния.
4. Определение 25-гидроксивитамина D.
5. Функциональные пробы (ЭКГ, оценка симптомов Хвостека и Труссо).

Дифференциальная диагностика направлена на выявление первичной причины: гипопаратиреоз, дефицит витамина D, почечная патология.

¶Лечение

При острых симптомах (тетания, судороги, ларингоспазм) проводится неотложная терапия — внутривенное введение глюконата кальция под контролем ЭКГ. После стабилизации состояния переходят на пероральные препараты кальция и активные метаболиты витамина D (кальцитриол, альфакальцидол).

При хронической гипокальциемии назначают:

• препараты кальция внутрь;
• витамин D и его аналоги;
• коррекцию уровня магния при его дефиците;
• лечение основного заболевания (например, заместительная терапия при гипопаратиреозе).

Контроль уровня кальция и функции почек проводится регулярно, поскольку передозировка кальция и витамина D может привести к гиперкальциемии и нефрокальцинозу.

¶Профилактика и прогноз

Профилактика включает достаточное потребление кальция и витамина D с пищей, инсоляцию, осторожное выполнение операций на щитовидной железе с сохранением паращитовидных желёз. Прогноз при своевременной коррекции благоприятный; хроническая некорригированная гипокальциемия ведёт к стойким неврологическим и костным нарушениям.

¶Источники

• Клинические рекомендации по заболеваниям паращитовидных желёз.
• Эндокринология: национальное руководство.
• Harrison's Principles of Internal Medicine.
• Руководство по электролитным нарушениям.