Выкидыш при беременности¶
Выкидыш (самопроизвольный аборт) — самопроизвольное прерывание беременности на сроке до 22 недель, при котором плод нежизнеспособен. В клинической практике различают ранний выкидыш (до 12 недель) и поздний (с 12 по 22 неделю). Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, выкидышем считается прерывание беременности до 22 недель гестации с массой плода до 500 граммов. После 22 недель речь идёт о преждевременных родах.
¶Масштаб проблемы
Самопроизвольные аборты относятся к наиболее частым осложнениям беременности. По различным данным, от 10 до 25 % клинически подтверждённых беременностей заканчиваются выкидышем. Реальные цифры выше, поскольку значительная часть прерываний происходит на очень ранних сроках (до задержки менструации) и женщина может даже не узнать о состоявшейся беременности. Если учитывать и такие случаи, частота потерь достигает 30–50 % от всех зачатий.
Около 80 % выкидышей происходит на сроке до 12 недель. Поздние самопроизвольные аборты (после 12 недель) встречаются существенно реже — примерно в 2–5 % случаев.
¶Классификация
По состоянию женщины выкидыши делятся на:
- Угрожающий — беременность сохранить возможно: возникают тянущие боли внизу живота и кровянистые выделения при закрытой шейке матки.
- Начавшийся — процесс прерывания запущен, но плодное яйцо ещё не покинуло полость матки.
- Неполный — часть плодных тканей изгнана, часть остаётся в матке.
- Полный — все ткани эмбриона и плодные оболочки вышли полностью.
- Неразвивающаяся беременность (замершая беременность) — гибель эмбриона или плода без его изгнания из матки.
По статистике, до 80 % случаев неразвивающейся беременности диагностируется на сроках до 8 недель.
¶Причины
¶Хромосомные аномалии
Ведущая причина ранних выкидышей — генетические нарушения у самого эмбриона. Около 50–60 % ранних прерываний связаны с числовыми или структурными хромосомными аномалиями (трисомии, полисомии, моносомии и др.). Такие нарушения обычно возникают случайно при образовании половых клеток или при оплодотворении и не свидетельствуют о наследственной патологии родителей.
¶Гормональные факторы
Дефицит прогестерона, гиперандрогения, заболевания щитовидной железы, синдром поликистозных яичников и гиперпролактинемия могут приводить к невынашиванию. Недостаточность лютеиновой фазы — одна из частых причин прерывания на ранних сроках.
¶Иммунологические факторы
Антифосфолипидный синдром — аутоиммунное состояние, при котором организм вырабатывает антитела к фосфолипидам собственных клеток. Синдром вызывает нарушение плацентарного кровотока и является одной из основных причин повторных потерь.
¶Инфекции
Инфекции, передающиеся половым путём (хламидиоз, уреаплазмоз, цитомегаловирус, герпес), а также общие инфекционные заболевания могут провоцировать прерывание. Тяжёлые системные инфекции с высокой температурой тела на ранних сроках повышают риск потери.
¶Анатомические факторы
Пороки развития матки (перегородка, двурогая матка), истмико-цервикальная недостаточность (раскрытие шейки матки при поздних сроках), подслизистая миома матки — факторы поздних выкидышей.
¶Прочие факторы
К неблагоприятным факторам относят стрессы, тяжёлый физический труд, вредные привычки, приём некоторых лекарственных препаратов, возраст старше 35 лет, предшествующие аборты. Риск выкидыша повышается с возрастом женщины: после 40 лет он превышает 30 %.
¶Симптомы
Основные признаки выкидыша — кровотечение из половых путей (от мажущих выделений до обильного) и боли внизу живота с иррадиацией в поясницу. При замершей беременности симптомы могут отсутствовать, и диагноз устанавливается при ультразвуковом исследовании или при отсутствии динамики уровня хорионического гонадотропина.
¶Диагностика
Диагноз подтверждается данными трансвагинального УЗИ: отсутствие сердцебиения эмбриона при копчико-теменном размере более 7 мм, несоответствие размеров плодного яйца сроку беременности, деформация плодного яйца. Дополнительно определяют уровень β-ХГГ в крови и его динамику.
¶Лечение и ведение
При угрожающем выкидыше назначают покой, гестагены, седативные средства, при необходимости — токолитики. При неполном выкидыше или замершей беременности показано выскабливание полости матки (вакуум-аспирация или хирургическое выскабливание) либо медикаментозное прерывание на ранних сроках. После выскабливания проводят гистологическое исследование полученного материала.
¶Профилактика повторных выкидышей
При двух и более последовательных потерях проводят обследование («программа невынашивания»): кариотипирование супругов, анализ на антифосфолипидные антитела, гормональный профиль, УЗИ органов малого таза, обследование на инфекции. В зависимости от выявленной причины назначают соответствующее лечение перед следующей попыткой зачатия.
¶Прогноз
Единичный выкидыш не снижает шансы на успешную беременность в будущем: после одного прерывания вероятность успешного вынашивания следующей беременности составляет около 80–90 %. Даже после трёх последовательных потерь более половины женщин в итоге рожают здорового ребёнка.
¶Исторический контекст
В дореволюционной России самопроизвольные аборты рассматривались преимущественно в контексте акушерской патологии и не были предметом отдельного законодательного регулирования. В советский период медицинская статистика абортов включала и самопроизвольные прерывания. Современная российская акушерская практика опирается на клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ по ведению пациенток с невынашиванием беременности.