Гиперандрогения у женщин¶

Гиперандрогения — клинический синдром, характеризующийся повышенным содержанием андрогенов (мужских половых гормонов) в крови или усилением их действия на ткани-мишени. Встречается как у женщин, так и у мужчин, однако наибольшее клиническое значение имеет у женщин, поскольку приводит к нарушениям менструального цикла, бесплодию, гирсутизму и метаболическим расстройствам. У мужчин состояние чаще протекает субклинически и выявляется при обследовании по поводу бесплодия или эректильной дисфункции.

¶Этиология и формы

Андрогены — группа стероидных гормонов, к которым относятся тестостерон, дигидротестостерон, андростендион, дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и его сульфат (ДГЭА-С). У женщин они синтезируются в яичниках, коре надпочечников и частично в периферических тканях (жировой клетчатке). Гиперандрогения развивается при усилении продукции этих гормонов, нарушении их связывания с транспортными белками либо при повышенной чувствительности рецепторов.

Выделяют несколько основных форм:

Яичниковая — связана с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), наиболее частой причиной (до 70–80 % случаев), а также с текомами, лютеомами и другими гормонпродуцирующими опухолями.
Надпочечниковая — обусловлена врождённой дисфункцией коры надпочечников (адреногенитальный синдром), аденомой или карциномой надпочечника, болезнью Иценко — Кушинга.
Смешанная — сочетание яичникового и надпочечникового компонентов.
Ятрогенная — следствие приёма анаболических стероидов, некоторых контрацептивов, препаратов даназола.
Идиопатическая — при отсутствии выявленного источника избытка андрогенов; нередко связана с повышенной чувствительностью рецепторов.

Отдельно рассматривают функциональную гиперандрогению, при которой уровень гормонов формально в норме, но их биодоступность повышена из-за снижения уровня секс-стероидсвязывающего глобулина (например, при ожирении, гипотиреозе, инсулинорезистентности).

¶Клинические проявления

Симптоматика зависит от степени повышения андрогенов, длительности процесса и индивидуальной чувствительности тканей. Основные признаки:

Гирсутизм — избыточный рост терминальных волос по мужскому типу (лицо, грудь, живот, бёдра). Оценивается по шкале Ферримана — Голлвея.
Акне и себорея — вследствие усиления секреции кожного сала.
Андрогенетическая алопеция — поредение волос в теменной и лобной областях.
Нарушения менструального цикла — олиго- или аменорея, ановуляторные циклы.
Бесплодие — как следствие хронической ановуляции и нарушения имплантации.
Вир�илизация — при тяжёлых формах: огрубение голоса, гипертрофия клитора, снижение тембра голоса, уменьшение молочных желёз. Вирилизация всегда указывает на серьёзную патологию (опухоль) и требует срочной диагностики.
Метаболические нарушения — инсулинорезистентность, дислипидемия, абдоминальное ожирение, повышенный риск сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний.

¶Диагностика

Обследование начинается со сбора анамнеза и оценки клинических признаков. Лабораторный минимум включает:

Определение общего и свободного тестостерона, ДГЭА-С, андростендиона.
Уровень гонадотропинов (ЛГ, ФСГ) и пролактина.
Оценку функции щитовидной железы (ТТГ, свободный Т4).
Тест на беременность и оценку функции коры надпочечников (17-гидроксипрогестерон, кортизол, АКТГ).
Ультразвуковое исследование органов малого таза и надпочечников.

Для уточнения источника андрогенов применяют дексаметазоновую пробу (подавление надпочечниковой продукции) и стимуляционные тесты. При подозрении на опухоль выполняют МРТ или КТ надпочечников и яичников.

Дифференциальная диагностика проводится между СПКЯ, неклассической формой врождённой дисфункции коры надпочечников, гиперпролактинемией, гипотиреозом, синдромом Иценко — Кушинга и андрогенпродуцирующими новообразованиями.

¶Лечение

Терапия направлена на устранение причины, коррекцию симптомов и восстановление фертильности. Подход зависит от формы заболевания и репродуктивных планов пациентки.

Медикаментозное лечение: комбинированные оральные контрацептивы с антиандрогенным прогестагеном, спиронолактон, флутамид, финастерид; при надпочечниковой форме — глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон).
Коррекция метаболических нарушений: метформин, снижение массы тела, диета с низким гликемическим индексом, физическая активность.
Индукция овуляции: кломифен, летрозол, гонадотропины; при неэффективности — вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО).
Хирургическое лечение: удаление опухолей яичников или надпочечников; при СПКЯ применяется лапароскопическая электрокоагуляция яичников (дриллинг).
Косметические методы: лазерная эпиляция, электроэпиляция, местные средства от акне — как дополнение к основной терапии.

¶Значение и распространённость

Гиперандрогения — одно из наиболее частых эндокринных нарушений у женщин репродуктивного возраста. По данным разных исследований, её признаки выявляются у 5–10 % женщин, а СПКЯ, как ведущая причина, диагностируется у 8–13 %. В России, как и в других странах, наблюдается рост числа обращений в связи с гирсутизмом и нарушениями менструального цикла, что связано в том числе с увеличением распространённости ожирения. Своевременная диагностика и лечение позволяют восстановить овуляцию, снизить риск метаболических осложнений и улучшить качество жизни пациенток.

Источники: руководства по эндокринологии и гинекологии, клинические рекомендации по синдрому поликистозных яичников, материалы Всемирной организации здравоохранения по репродуктивному здоровью.