Желтушка у новорождённых¶
Желтушка у новорождённых (неонатальная желтуха) — это окрашивание кожи, склер и слизистых оболочек в жёлтый цвет вследствие повышения уровня билирубина в крови (гипербилирубинемия). Состояние относится к числу самых частых патологий неонатального периода: в той или иной форме оно регистрируется у 60–80 % доношенных и почти у всех недоношенных детей в первые дни жизни. Большинство случаев носит транзиторный (физиологический) характер и не требует лечения, однако часть из них указывает на серьёзные заболевания и при отсутствии терапии может привести к необратимому повреждению головного мозга.
¶Причины и механизм развития
В утробе плод получает кислород от матери, и для эффективного связывания кислорода гемоглобину плода нужна другая форма — фетальный гемоглобин. После рождения организм ребёнка начинает перестраиваться на «взрослый» тип гемоглобина, и старые эритроциты разрушаются. При распаде гемоглобина образуется билирубин — жёлтый пигмент. В норме он связывается в печени с глюкуроновой кислотой и выводится с желчью и мочой. У новорождённых эта система ещё незрела: ферменты печени работают слабо, кишечная микрофлора сформирована не полностью, поэтому билирубин накапливается в крови и окрашивает ткани.
Выделяют две большие группы причин желтухи:
- Физиологическая (транзиторная) — связана с естественной перестройкой организма новорождённого. Появляется обычно на 2–3-й день жизни, достигает максимума на 4–5-й и исчезает к концу первой недели.
- Патологическая — вызвана заболеваниями или иными нарушениями и требует обязательного обследования.
К основным причинам патологической желтухи относят:
| Группа причин | Примеры |
|---|---|
| Гемолитические (усиленный распад эритроцитов) | Гемолитическая болезнь новорождённых (несовместимость по группе крови или резус-фактору), наследственные дефекты эритроцитов (сфероцитоз, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), инфекции (токсоплазмоз, цитомегаловирус, герпес) |
| Паренхиматозные (поражение печени) | Врождённые инфекции, гепатиты, атрезия желчных путей |
| Обтурационные (нарушение оттока желчи) | Атрезия желчных протоков, кисты желчевыводящих путей, мекониальный илеус |
| Связанные с незрелостью или другими факторами | Недоношенность, сахарный диабет у матери, приём некоторых лекарств, синдром Жильбера, синдром Криглера-Наджара |
Особое место занимает гемолитическая болезнь новорождённых (ГБН) — состояние, развивающееся при резус- или групповой несовместимости крови матери и плода. Материнские антитела разрушают эритроциты ребёнка, что приводит к резкому повышению билирубина уже в первые часы жизни.
¶Клинические проявления
Главный симптом — жёлтое окрашивание кожи, которое начинается с лица и распространяется вниз: сначала на туловище, затем на руки, ноги и ладони со стопами. При тяжёлой гипербилирубинемии желтушность захватывает даже кожу подошв. Важно, что визуальная оценка даёт лишь приблизительное представление о уровне билирубина, поэтому при подозрении на патологию обязательно выполняется биохимический анализ крови.
Состояние ребёнка при физиологической желтухе, как правило, не страдает: он активен, нормально сосёт грудь, хорошо прибавляет в весе. Тревожными признаками, указывающими на патологическую форму, являются:
- появление желтухи в первые сутки жизни;
- быстрое нарастание окрашивания;
- вялость, отказ от груди, «мозговой крик»;
- судороги, тугоподвижность мышц, нарушение сосательного рефлекса;
- бледность кожи (при гемолизе);
- тёмная моча и обесцвеченный стул (при нарушении оттока желчи).
¶Опасность неконъюгированного билирубина
Наибольшую угрозу представляет ядерная желтуха (билирубиновая энцефалопатия). Свободный (неконъюгированный) билирубин обладает нейротоксичностью: при очень высоких концентрациях он проникает через гематоэнцефалический барьер и повреждает ядра головного мозга. Исходом может стать хореоатетоз, глухота, умственная отсталость, косоглазие. Риск повышается у недоношенных детей, у которых барьер между кровью и мозгом более проницаем.
¶Диагностика
Диагноз устанавливается на основании:
- осмотра ребёнка и оценки желтушности по часовой шкале Крамера;
- измерения уровня билирубина в сыворотке крови (общего и прямого/непрямого);
- анализа крови с определением группы, резус-фактора, ретикулоцитов, гемоглобина;
- при необходимости — УЗИ брюшной полости, тестов на инфекции, генетических исследований.
¶Лечение
При физиологической желтухе лечение, как правило, не требуется. Основной метод терапии патологической формы — фототерапия: ребёнок облучается специальным синим светом, под действием которого билирубин разрушается в коже и выводится из организма. При тяжёлой гипербилирубинемии применяют обменное переливание крови (замещение крови ребёнка донорской), внутривенное введение альбумина, коррекцию основного заболевания. Матерям рекомендуют раннее и частое прикладывание к груди, так как грудное молоко способствует выведению билирубина с калом.
¶Профилактика
Профилактические меры включают определение группы крови и резус-фактора у беременной, введение анти-D-иммуноглобулина резус-отрицательным женщинам, наблюдение за новорождённым в родильном доме, контроль уровня билирубина при наличии факторов риска.
¶Интересные факты
- Термин «желтушка» в русском языке исторически закрепился за этим состоянием благодаря характерному цвету кожи.
- У детей на грудном вскармливании иногда развивается так называемая «желтуха грудного молока», связанная с высоким содержанием в молоке матери жирных кислот, подавляющих ферменты печени. Она может сохраняться до 6–12 недель и обычно не требует прекращения грудного вскармливания.
Источники:
- Национальные клинические рекомендации «Неонатальная желтуха» (Союз педиатров России)
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Неонатальная желтуха»
- Практические рекомендации ВОЗ по лечению неонатальной желтухи
- Педиатрия: национальное руководство / под ред. акад. РАМН В. А. Таболина и др.