Неонатальная желтуха¶
Неонатальная желтуха — это окрашивание кожи, склер и слизистых оболочек в жёлтый цвет вследствие повышения уровня билирубина в крови новорождённого (гипербилирубинемии). Является одним из самых частых состояний в неонатологии: по различным данным, желтушный синдром регистрируется у 60–80 % доношенных и почти у 100 % недоношенных детей в первые дни жизни. В большинстве случаев носит физиологический характер и не требует лечения, однако в ряде случаев может указывать на серьёзную патологию и при отсутствии наблюдения способен привести к необратимому повреждению головного мозга.
¶Этиология и патогенез
Билирубин — продукт распада гемоглобина, образующийся в селезёнке, печени и костном мозге. У новорождённых физиологическая гипербилирубинемия обусловлена рядом факторов:
- повышенным распадом фетального гемоглобина;
- незрелостью ферментных систем печени (в частности, низкой активностью глюкуронилтрансферазы);
- усиленной кишечной реабсорбцией билирубина (энтерогепатическая циркуляция);
- относительно большим объёмом плацентарного переноса билирубина.
По механизму возникновения выделяют две группы желтух:
| Тип | Механизм | Примеры |
|---|---|---|
| Непрямая (конъюгационная) | Повышение непрямого (несвязанного) билирубина | Физиологическая желтуха, гемолиз, гипотиреоз, непроходимость кишечника |
| Прямая (конъюгационная) | Повышение прямого (связанного) билирубина | Атрезия желчных путей, неонатальный гепатит, синдром Жильбера |
¶Классификация
По происхождению различают:
- Физиологическую желтуху — возникает на 2–3-и сутки жизни, не сопровождается симптомами интоксикации, исчезает к 10–14-му дню.
- Патологическую желтуху — проявляется в первые сутки или после 2–3-х недель, имеет затяжное течение, часто сочетается с другими симптомами.
К патологическим относят также конъюгационную желтуху (связанную с нарушением выведения билирубина печенью) и желтуху при гемолитической болезни новорождённых — резус- или АВО-конфликте матери и плода.
¶Клинические проявления
Желтушность кожи при физиологической желтухе начинается с лица и распространяется сверху вниз, достигая живота и конечностей. При патологических формах окрашивание может распространяться на ладони, подошвы и склеры. Состояние ребёнка при этом не нарушается: он активен, нормально сосёт, прибавляет в весе.
Тревожными симптомами, требующими немедленного обследования, являются:
- появление желтухи в первые 24 часа жизни;
- быстрое нарастание билирубина (более 5 мг/дл в сутки);
- распространение пигментации на конечности;
- вялость, отказ от груди, тонический плач, судороги;
- бледность кожи и мочи тёмного цвета (признаки гемолиза);
- стул белого или серого цвета (признак атрезии желчных путей).
¶Диагностика
Основной метод — количественное определение уровня билирубина в сыворотке крови (общего и фракционного). Дополнительно проводят общий анализ крови с ретикулоцитами, прямую пробу Кумбса, определение группы крови и резус-фактора матери и ребёнка, при подозрении на гипотиреоз — скрининг на ТТГ. УЗИ органов брюшной полости позволяет исключить атрезию желчных путей и другие аномалии.
¶Лечение
При физиологической желтухе лечение, как правило, не требуется. Рекомендуется раннее и частое прикладывание к груди (до 8–12 раз в сутки), что ускоряет выведение билирубина с калом и мочой.
При уровне билирубина, приближающемся к критическим значениям (в зависимости от возраста в часах и массы тела), применяют фототерапию — облучение кожи синим светом (длина волны 430–490 нм), при котором билирубин разрушается в коже. При тяжёлых формах проводят обменное переливание крови.
При конъюгационных желтухах лечение направлено на устранение причины: хирургическое лечение при атрезии желчных путей, заместительная терапия при гипотиреозе, антибактериальная терапия при неонатальном сепсисе.
¶Осложнения
Главное опасное осложнение неконтролируемой гипербилирубинемии — билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха). При уровне непрямого билирубина, превышающем связывающую способность альбумина, свободный билирубин проникает через гематоэнцефалический барьер и вызывает необратимое повреждение базальных ядер мозга. Проявляется сонливостью, тоническим плачем, судорогами, нарушением слуха, двигательными расстройствами и в тяжёлых случаях — летальным исходом.
¶Профилактика
Профилактика включает раннее прикладывание к груди, достаточное питьё, ежедневный осмотр новорождённого с оценкой желтушности по шкале Крамера, контроль уровня билирубина у детей группы риска (недоношенные, резус-конфликт, приём матерью сульфаниламидов, витамина К).
¶Интересные факты
Желтушность кожи при гипербилирубинемии лучше видна при дневном свете и при надавливании на кожу (пальпации) — при этом желтушный оттенок становится более выраженным. Существует также «субиктеричность» — лёгкое пожелтение, определяемое только лабораторно.
Источники:
- Клинические рекомендации «Желтуха новорождённых» (Национальная медицинская ассоциация акушеров-гинекологов)
- Национальное руководство по педиатрии, под ред. А. А. Баранова
- Практическое руководство по неонатологии (ВОЗ)
- Текстовер А. А. «Неонатология: национальное руководство»