Жировая дегенерация печени¶
Жировая дегенерация печени (жировой гепатоз, стеатоз печени) — патологическое состояние, при котором в гепатоцитах накапливаются капли нейтрального жира (триглицеридов), что приводит к увеличению органа и нарушению его функций. В норме небольшое количество липидов присутствует в печени у каждого человека, однако при превышении их массы более чем на 5 % от массы органа говорят о стеатозе. Заболевание занимает одно из ведущих мест среди патологии гепатобилиарной системы и по данным различных исследований выявляется у 25—30 % взрослого населения развитых стран. По мере прогрессирования жировая дегенерация может переходить в стеатогепатит, фиброз и цирроз печени.
¶Причины и факторы риска
Причины избыточного отложения жира в гепатоцитах многообразны. К основным относят:
- Алкоголь. Хроническое употребление спиртных напитков — классическая причина стеатоза. Под действием этанола и его метаболитов нарушается окисление жирных кислот, усиливается их синтез, снижается выведение липопротеинов. Алкогольный стеатоз может формироваться даже при умеренном, но регулярном потреблении алкоголя.
- Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). В последние десятилетия именно эта причина стала преобладающей. К её развитию приводят ожирение (особенно абдоминальное), инсулинорезистентность, сахарный диабет 2-го типа, дислипидемия, метаболический синдром.
- Лекарственные средства. Ряд препаратов способен вызывать лекарственный стеатоз: глюкокортикоиды, тетрациклины, эстрогены, тамоксифен, амиодарон, метотрексат, некоторые противовирусные средства.
- Нутритивные факторы. Голодание, белково-энергетическая недостаточность, дефицит лизина и метионина, а также, напротив, чрезмерное потребление жиров и быстрых углеводов.
- Другие заболевания. Болезнь Вильсона — Коновалова, целиакия, гипотиреоз, поликистоз яичников, синдром Иценко — Кушинга.
¶Патогенез
В основе патогенеза лежит дисбаланс между поступлением жирных кислот в печень, их синтезом, окислением, экспортом в составе липопротеинов очень низкой плотности и утилизацией. Основной механизм — инсулинорезистентность: жировая ткань высвобождает избыточное количество свободных жирных кислот, которые поступают в печень, где включаются в синтез триглицеридов. Одновременно нарушается бета-окисление жирных кислот в митохондриях и пероксисомах. Избыток липидов запускает оксидативный стресс и воспаление, что при отсутствии лечения ведёт к прогрессированию — стеатогепатиту и фиброзу.
¶Классификация
По этиологии различают:
- Алкогольный стеатоз.
- Неалкогольный стеатоз (в составе НАЖБП).
- Лекарственный стеатоз.
- Идиопатический стеатоз — причина не установлена.
По морфологической картине выделяют мелкокапельную (микровезикулярную) и крупнокапельную (макровезикулярную) формы, а также смешанную. По распространённости жировая дистрофия бывает диффузной и очаговой.
¶Симптомы
На ранних стадиях жировая дегенерация печени, как правило, протекает бессимптомно и выявляется случайно при ультразвуковом исследовании или биохимическом анализе крови. По мере накопления жира возможны:
- тупая боль и тяжесть в правом подреберье;
- общая слабость, снижение работоспособности;
- горечь во рту, тошнота, нарушение стула;
- увеличение печени (гепатомегалия), определяемое при пальпации.
При прогрессировании процесса присоединяются признаки стеатогепатита: повышение активности печёночных трансаминаз (АЛТ, АСТ), в ряде случаев — желтушность склер, кожный зуд.
¶Диагностика
Основные методы выявления:
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) — первый и основной скрининговый метод. Печень при стеатозе увеличена, эхогенность паренхимы повышена («яркая печень»).
- Компьютерная и магнитно-резонансная томография — позволяют уточнить степень жировой инфильтрации, МР-спектроскопия может количественно оценить содержание жира.
- Биохимический анализ крови — умеренное повышение АЛТ и АСТ, гамма-ГТ, щелочной фосфатазы; возможна дислипидемия.
- Эластография и пункционная биопсия — применяются для оценки выраженности фиброза; биопсия остаётся «золотым стандартом» морфологической верификации, однако используется ограниченно из-за инвазивности.
¶Лечение
Основа терапии — устранение причины и модификация образа жизни. При алкогольном стеатозе показано полное прекращение приёма спиртных напитков, при лекарственном — отмена провоцирующего препарата.
Ключевые направления консервативного лечения:
- Снижение массы тела. Уменьшение веса на 7—10 % от исходного показателя приводит к регрессу стеатоза у большинства пациентов. Рекомендуется похудение не более 0,5—1 кг в неделю.
- Диета. Ограничение насыщенных жиров и быстрых углеводов, достаточное потребление белка, овощей и клетчатки. Средиземноморская диета считается наиболее обоснованной при НАЖБП.
- Физическая активность. Аэробные нагрузки уменьшают инсулинорезистентность и жировую инфильтрацию печени даже без существенного снижения массы тела.
- Медикаментозная терапия. Универсального препарата не существует. Применяются урсодезоксихолевая кислота, витамин Е, препараты, улучшающие метаболизм (эссенциальные фосфолипиды, адеметионин), статины при сопутствующей дислипидемии. При диабете 2-го типа используются агонисты рецепторов ГПП-1 (например, семаглутид) и ингибиторы натрий-глюкозного котранспорта.
¶Прогноз
При своевременном выявлении и устранении причины жировая дегенерация печени обратима: стеатоз регрессирует в течение нескольких месяцев после нормализации образа жизни. Однако у 10—20 % пациентов процесс прогрессирует через стеатогепатит к фиброзу и циррозу. Наиболее неблагоприятный прогноз у алкогольного стеатоза при продолжении приёма спиртного и у неалкогольного стеатогепатита с выраженным фиброзом.
¶Профилактика
Профилактика включает умеренное или полное воздержание от алкоголя, контроль массы тела, регулярную физическую активность, рациональное питание, контроль уровня глюкозы и липидов крови, а также своевременное лечение заболеваний, способных вызывать жировую дистрофию печени.
¶Интересные факты
Жировая дегенерация печени может выявляться уже у подростков и даже детей — в связи с ростом распространённости ожирения и нездорового питания НАЖБП диагностируется в педиатрической практике всё чаще. В ряде случаев стеатоз обнаруживается у стройных людей с нормальной массой тела — так называемый «lean NAFLD», обусловленный преимущественно инсулинорезистентностью и генетической предрасположенностью.
Источники:
- Клинические рекомендации «Неалкогольная жировая болезнь печени» (Российская гастроэнтерологическая ассоциация)
- Терапевтические рекомендации РАГХ (Российская ассоциация гепатологов)
- Национальные клинические рекомендации по болезням органов пищеварения
- Шерлок Ш., Докси Дж. «Болезни печени и желчных путей»
- Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина