Аденомиоз матки: причины, симптомы, диагностика и лечение¶

Аденомиоз — это доброкачественное гинекологическое заболевание, при котором ткань эндометрия (внутреннего слизистого слоя матки) прорастает в мышечный слой матки — миометрий. В результате матка увеличивается в объёме, утолщается, нарушается её сократительная функция. Заболевание относится к разновидностям эндометриоза (эндометриоз внутренний) и в международной классификации МКБ-10 имеет код N80.0. Аденомиоз — одна из самых частых гинекологических патологий: по различным данным, он выявляется у 20–65 % женщин репродуктивного и перименопаузального возраста, причём в последние десятилетия диагностика стала более частой.

¶Этиология и патогенез

Точная причина аденомиоза до конца не установлена. Существует несколько теорий его возникновения:

• Механическая теория — повреждение базального слоя эндометрия и миометрия при абортах, выскабливаниях, родах, хирургических вмешательствах на матке, после чего клетки эндометрия «врастают» в мышечный слой.
• Эмбриональная теория — нарушение закладки тканей матки во внутриутробном развитии.
• Нейроэндокринная теория — связь заболевания с гормональным дисбалансом: повышенной чувствительностью миометрия к эстрогенам, нарушением соотношения эстрогенов и прогестерона.

К факторам риска относят: многочисленные аборты и внутриматочные вмешательства, роды (особенно осложнённые), раннее менархе, позднее наступление менопаузы, воспалительные заболевания органов малого таза, наследственную предрасположенность, ожирение (жировая ткань продуцирует эстрогены), отсутствие родов.

¶Классификация

По глубине прорастания эндометрия в миометрий выделяют три степени аденомиоза (определение по данным УЗИ и гистологии):

По характеру распространения различают очаговый (с образованием отдельных узлов), диффузный (равномерное поражение стенки) и смешанный аденомиоз. По течению — лёгкое, умеренное, тяжёлое.

¶Клинические проявления

Ведущий симптом аденомиоза — меноррагии (обильные и длительные менструации) и альгодисменорея (болезненные менструации). Боли при аденомиозе носят схваткообразный характер, усиливаются за 2–3 дня до менструации и в первые дни цикла, могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, поясницу. Другие проявления:

• межменструальные кровянистые выделения («мазня»);
• увеличение объёма матки (определяется при осмотре);
• болезненный половой акт (диспареуния);
• бесплодие или невынашивание беременности (встречается примерно у 30–50 % пациенток);
• предменструальный синдром с выраженными проявлениями.

Выраженность симптомов не всегда коррелирует со степенью поражения: у части женщин даже при III степени заболевание может протекать бессимптомно и выявляться случайно.

¶Диагностика

Основные методы диагностики:

1. Трансвагинальное УЗИ — метод выбора на первом этапе. Признаки аденомиоза: увеличенная матка с шаровидной формой, неоднородная структура миометрия, «миометриальные кисты» (микрокровоизлияния), утолщение задней стенки, снижение эхогенности в зоне поражения. Точность УЗИ при выраженных формах достигает 80–90 %.
2. Магнитно-резонансная томография (МРТ) — «золотой стандарт» визуализации, позволяет точно определить глубину и характер поражения, отличить аденомиоз от миомы.
3. Гистероскопия — осмотр полости матки с возможностью биопсии.
4. Лабораторные анализы — определение уровня СА-125 (при аденомиозе может быть повышен), гормональный профиль.

Дифференциальную диагностику проводят с миомой матки, злокачественными опухолями матки, гиперплазией эндометрия.

¶Лечение

Выбор тактики зависит от возраста женщины, выраженности симптомов, степени распространённости и планов на беременность.

¶Консервативное лечение

• Гормональная терапия: комбинированные оральные контрацептивы (приём без перерыва), прогестагены (диеногест, в том числе в составе препарата «Визанна»), внутриматочная система с левоноргестрелом (Мирена), агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) с «обратной» терапией.
• Нестероидные противовоспалительные средства — для купирования болевого синдрома и уменьшения кровопотери.
• Гемостатическая терапия при меноррагиях.
• Физиотерапия, санаторно-курортное лечение — как вспомогательные методы.

Гормональная терапия не устраняет очаги аденомиоза, а подавляет их активность; после отмены препаратов симптомы могут возвращаться.

¶Хирургическое лечение

• Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — малоинвазивная процедура, при которой перекрывается кровоснабжение очагов аденомиоза. Проводится под местной анестезией, сохраняет матку и репродуктивную функцию.
• Аблация (абляция) эндометрия — разрушение слизистой оболочки матки.
• Гистерэктомия (удаление матки) — применяется при тяжёлом течении, неэффективности консервативной терапии, у женщин, не планирующих беременность. Может выполняться лапароскопическим, влагалищным или абдоминальным доступом.

¶Аденомиоз и беременность

Аденомиоз — одна из частых причин бесплодия и невынашивания. Механизмы: нарушение имплантации эмбриона из-за дефектов эндометрия, гиперактивность сокращений матки, гормональный дисбаланс. При своевременном лечении (в том числе ЭМА или гормональной терапии) наступление беременности возможно. Ведение беременности при аденомиозе требует наблюдения у акушера-гинеколога, так как повышается риск угрозы прерывания и преждевременных родов.

¶Прогноз

Аденомиоз — хроническое рецидивирующее заболевание. После консервативного лечения частота рецидивов в течение 5 лет достигает 20–50 %. С наступлением менопаузы симптомы, как правило, стихают в связи со снижением уровня эстрогенов. Заболевание не повышает риск озлокачествления в значительной степени, однако требует диспансерного наблюдения и регулярного контроля (УЗИ 1–2 раза в год).

Источники:

• Клинические рекомендации Минздрава России «Аденомиоз»
• Практические рекомендации РОАГ «Диагностика и лечение аденомиоза»
• Справочник болезней МКБ-10 (код N80.0)
• Учебник «Акушерство и гинекология» под редакцией В. И. Кулакова
• Российский журнал женского здоровья и репродукции