Аденомиоз матки: причины, симптомы и диагностика¶

Аденомиоз — это гинекологическое заболевание, при котором ткань эндометрия (внутреннего слизистого слоя матки) прорастает в мышечный слой матки — миометрий. Патология относится к разновидностям эндометриоза (внутреннему эндометриозу) и сопровождается хроническим воспалением, гипертрофией гладкой мускулатуры и нарушением сократительной функции органа. По данным различных исследований, аденомиоз выявляется у 7–20 % женщин репродуктивного возраста, чаще после 30–35 лет. Заболевание занимает одно из ведущих мест среди причин маточных кровотечений, болевого синдрома и бесплодия.

¶Этиология и патогенез

Точные причины аденомиоза до конца не установлены. Среди основных теорий развития заболевания:

• Травматическая теория — повреждение базальной мембраны между эндометрием и миометрием в результате хирургических вмешательств (аборт, выскабливание, кесарево сечение), воспалительных процессов.
• Гормональная теория — избыточная стимуляция миометрия эстрогенами, что создаёт условия для прорастания эндометриальных желез вглубь мышечного слоя.
• Эмбриональная теория — нарушение закладки маточных труб из мюллерова протока, в результате чего очаги эндометрия оказываются внутри мышечного слоя ещё до рождения.
• Метапластическая теория — перерождение клеток миометрия в эндометриальные под действием воспалительных или гормональных факторов.

К факторам риска относят раннее или позднее менархе, короткий менструальный цикл, обильные менструации, множественные роды, внутриматочные вмешательства, ожирение (жировая ткань синтезирует эстрогены), отсутствие родов.

¶Классификация

По глубине прорастания эндометрия в миометрий выделяют три степени аденомиоза (классификация по B. V. Pinto и др., упрощённо):

По характеру распространения различают диффузную форму (равномерное поражение), узловую (образование очагов, напоминающих миоматозные узлы) и очаговую (отдельные участки врастания). Возможна смешанная форма. Также выделяют аденомиоз тела матки и перешейка.

¶Клиническая картина

Типичные проявления аденомиоза:

• Дисменорея — болезненные менструации, часто нарастающие по интенсивности. Боли иррадиируют в промежность, поясницу, усиливаются за 1–2 дня до менструации и в первые её дни.
• Меноррагия — обильные и длительные менструальные кровотечения, что связано с увеличением площади отторгающейся слизистой и нарушением сократимости матки.
• Метроррагии — межменструальные кровянистые выделения, особенно накануне и после менструации.
• Предменструальные «мазня» — скудные кровянистые выделения за 2–3 дня до менструации, что считается достаточно специфичным признаком.
• Болевой синдром — хроническая тазовая боль, не связанная с циклом, при III степени заболевания.
• Бесплодие и невынашивание беременности — нарушение имплантации, повышенный тонус матки, сопутствующий эндометриоз.

У части женщин аденомиоз протекает бессимптомно и выявляется случайно при ультразвуковом обследовании.

¶Диагностика

¶Ультразвуковое исследование

УЗИ малого таза при аденомиозе — основной скрининговый метод. Трансвагинальный датчик позволяет визуализировать структуру миометрия с высокой точностью. Критерии аденомиоза по данным эхографии:

• неоднородная «зернистая» или «губчатая» структура миометрия;
• локальное или диффузное утолщение передней или задней стенки матки;
• увеличение размеров матки, чаще в переднезаднем размере, шаровидная форма;
• расширение тени «акустической дорожки» за маткой;
• мелкие кисты в толще миометрия (заполненные кровью железы) диаметром 2–5 мм;
• нечёткость границы между эндометрием и миометрием;
• удлинение переднезаднего размера матки относительно поперечного (индекс > 1,5).

Эхографическая чувствительность при аденомиозе составляет 70–90 % в зависимости от формы и стадии. На ранних стадиях и при очаговой форме диагностика затруднена.

¶Другие методы

• МРТ малого таза — «золотой стандарт» уточняющей диагностики, чувствительность до 95 %. Позволяет отличить аденомиоз от миомы, оценить глубину и распространённость процесса.
• Гистероскопия — визуальный осмотр полости матки, выявление расширенных устьев желез в эндометрии.
• Лабораторные анализы — определение СА-125 (повышается при аденомиозе, но не является специфичным), гормональный профиль.

Дифференциальную диагностику проводят с миомой матки, злокачественными опухолями тела матки, аденомиомой, гиперплазией эндометрия.

¶Лечение

При бессимптомном течении и отсутствии планов на беременность возможно динамическое наблюдение. Основные подходы к терапии:

• Гормональная терапия — комбинированные оральные контрацептивы (непрерывный режим), прогестагены (диеногест, визанна), внутриматочная система с левоноргестрелом (Мирена), агонисты и антигонадотропины гонадотропин-рилизинг гормона (при длительном применении — с добавлением «мостовой» терапии).
• Хирургическое лечение — эмболизация маточных артерий, лапароскопическая аденомиомэктомия, гистерэктомия (при неэффективности консервативной терапии, III степени, у женщин, завершивших репродуктивную функцию).
• Симптоматическая терапия — НПВС для купирования болевого синдрома, кровоостанавливающие средства.

После хирургического лечения аденомиоз имеет тенденцию к рецидивированию, так как операция не устраняет причину заболевания.

¶Прогноз

Аденомиоз — доброкачественный, но хронический рецидивирующий процесс. После наступления менопаузы проявления заболевания, как правило, регрессируют под действием снижения уровня эстрогенов. При грамотной терапии удается контролировать симптомы и сохранить репродуктивную функцию у большинства пациенток.

¶Источники

• Акушерство и гинекология: национальное руководство / под ред. В. И. Кулакова, Г. Т. Сухих. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Репродуктивное здоровье женщины: руководство для врачей / под ред. В. Е. Радзинского. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Дубилин А. А., Адамян Л. В. Эндометриозы: руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Междисциплинарный консенсус по диагностике и лечению аденомиоза // Проблемы репродукции.
• Pinto B. V. et al. Adenomyosis: ultrasound findings // Radiologic Clinics of North America.