Аденомиоз: причины, симптомы и лечение¶

Аденомиоз — это гинекологическое заболевание, при котором ткань, сходная со слизистой оболочкой матки (эндометрий), прорастает в мышечный слой матки (миометрий). Заболевание относится к разновидностям эндометриоза (внутреннему эндометриозу) и сопровождается увеличением матки в размерах, болевым синдромом и нарушениями менструального цикла. Аденомиоз чаще выявляется у женщин 30–50 лет, после 40 лет заболеваемость достигает максимальных значений.

¶Причины и факторы риска

Точные причины аденомиоза до конца не установлены. Среди основных теорий развития заболевания:

• Гормональная теория — рост очагов эндометрия в мышечном слое зависит от уровня эстрогенов, поэтому болезнь прогрессирует в репродуктивном возрасте и регрессирует после наступления менопаузы.
• Механическая теория — повреждение базального слоя эндометрия и границы между эндометрием и миометрием при хирургических вмешательствах (аборты, выскабливания, кесарево сечение) способствует прорастанию ткани в мышцу.
• Иммунологическая теория — нарушение работы иммунной системы, при котором организм не подавляет эктопические очаги эндометрия.

Факторы риска: поздние первые роды, многочисленные аборты и внутриматочные вмешательства, раннее менархе, поздняя менопауза, воспалительные заболевания органов малого таза, наследственная предрасположенность, ожирение (жировая ткань вырабатывает эстрогены). После 40 лет аденомиоз нередко сочетается с другими гормонозависимыми заболеваниями — миомой матки, гиперплазией эндометрия, полипами.

¶Классификация

По характеру распространения выделяют:

По глубине прорастания различают 4 степени: от поражения подслизистого слоя до прорастания через всю толщу матки с вовлечением брюшины.

¶Симптомы

Ключевые признаки аденомиоза:

• Болезненные менструации (альгодисменорея) — тянущие или схваткообразные боли внизу живота, отдающие в поясницу, прямую кишку, усиливающиеся за 1–2 дня до менструации и в первые дни цикла.
• Обильные менструации (меноррагия) — объём кровопотери превышает 80 мл, цикл может сокращаться до 21–24 дней.
• Межменструальные кровянистые выделения — мажущие или сукровичные, чаще за 2–3 дня до и после менструации.
• Увеличение матки — при гинекологическом осмотре матка определяется как шаровидная, болезненная, соответствующая 6–8 неделям беременности и более.
• Боли при половом акте (диспареуния) — особенно при глубоком проникновении, если очаги затрагивают перешеек матки.
• Бесплодие — встречается у 15–40 % пациенток; нарушается имплантация эмбриона, возможны самопроизвольные выкидыши.
• Общие симптомы — слабость, головокружение при обильных кровопотерях, анемия.

У женщин после 40 лет на фоне приближающейся перименопаузы цикл часто становится нерегулярным, что маскирует симптомы: пациентки связывают обильные и болезненные менструации с «предклимактерическими изменениями» и не обращаются к врачу своевременно.

¶Диагностика

Основные методы:

• Трансвагинальное УЗИ — основной скрининговый метод; чувствительность достигает 80–90 %. Признаки: неоднородная структура миометрия, увеличение переднезаднего размера матки, «штопорообразные» железы в мышечном слое.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — уточняющая диагностика, позволяет точно определить форму и глубину поражения, дифференцировать с миомой.
• Гистероскопия — осмотр полости матки с помощью оптической системы; выявляется деформация полости, устья маточных труб.
• Анализ крови на СА-125 — может быть повышен, но неспецифичен.
• Биопсия (пайпель-биопсия) — подтверждает наличие эндометриоидных очагов.

¶Лечение

¶Консервативная терапия

• Гормональные препараты — комбинированные оральные контрацептивы (прием в непрерывном режиме), прогестагены (диеногест, норэтистерон), внутриматочная система Мирена с левоноргестрелом, агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (при тяжёлом течении, курсом до 6 месяцев).
• НПВС (ибупрофен, напроксен) — для купирования болевого синдрома.
• Лечение анемии — препараты железа при значительной кровопотере.

¶Хирургическое лечение

• Эмболизация маточных артерий — миниинвазивная процедура, прекращающая кровоснабжение очагов; матка сохраняется.
• Аденомиомэктомия — иссечение очагов с восстановлением стенки матки.
• Гистерэктомия (удаление матки) — крайняя мера при обширном поражении, не поддающемся консервативной терапии, у пациенток после 45 лет, реализовавших репродуктивные планы.

После 40 лет тактика часто выбирается в пользу органосохраняющих методов, если женщина планирует беременность, либо в пользу гистерэктомии при отсутствии таких планов и тяжёлом течении.

¶Аденомиоз и беременность

Заболевание не является абсолютным противопоказанием к беременности. При лёгких формах на фоне гормональной терапии или после эмболизации маточных артерий вероятность наступления беременности сохраняется. Однако при выраженном аденомиозе повышается риск невынашивания, предлежания плаценты, послеродовых кровотечений.

¶Прогноз

Аденомиоз — хроническое заболевание с рецидивирующим течением. После консервативной терапии симптомы возвращаются у 20–50 % пациенток в течение 5 лет. После наступления естественной менопаузы заболевание регрессирует самостоятельно, так как снижается уровень эстрогенов. Риск злокачественного перерождения очагов оценивается как низкий, но пациентки с длительным течением заболевания включаются в группу наблюдения в связи с повышенным риском рака эндометрия.