Актинический кератоз

Актинический кератоз (также известный как солнечный кератоз) — это предраковое заболевание кожи, характеризующееся очаговым разрастанием атипичных кератиноцитов в эпидермисе, возникающее в результате длительного и интенсивного воздействия ультрафиолетового излучения (УФ). Актинический кератоз является одной из наиболее распространённых форм кератоза и считается ранней стадией плоскоклеточного рака кожи (in situ), хотя в большинстве случаев не прогрессирует до инвазивной формы.

Этиология и патогенез

Основной причиной развития актинического кератоза является хроническое повреждение кожи ультрафиолетовым излучением, преимущественно спектра B (УФ-B, 280–315 нм) и в меньшей степени УФ-A (315–400 нм). УФ-излучение вызывает мутации в гене-супрессоре опухолевого роста TP53, что приводит к нарушению апоптоза (запрограммированной клеточной смерти) и клональной пролиферации атипичных кератиноцитов. Дополнительными факторами риска являются:

• Светлая кожа (фототипы I–II по Фитцпатрику), склонная к солнечным ожогам.
• Возраст старше 50 лет (кумулятивный эффект УФ-облучения).
• Иммуносупрессия (например, после трансплантации органов, длительный приём иммуносупрессоров).
• Наследственная предрасположенность (например, пигментная ксеродерма).
• Профессиональное или рекреационное воздействие солнца (сельское хозяйство, строительство, солярии).

Клиническая картина

Актинический кератоз проявляется в виде множественных или единичных очагов на открытых участках кожи, наиболее часто подвергающихся солнечному облучению: лицо (особенно лоб, нос, уши), волосистая часть головы (у лысеющих мужчин), тыльная поверхность кистей, предплечья, область декольте. Типичные морфологические элементы:

• Пятна и бляшки — сухие, шероховатые, с неровной поверхностью, покрытые плотными чешуйками. Цвет варьирует от розового до красновато-коричневого.
• Роговой слой — утолщён, при соскабливании чешуек может обнажаться эрозивная поверхность (симптом «кровяной росы»).
• Размер — от 0,5 до 2 см в диаметре, редко крупнее.

Различают несколько клинических форм:

• Эритематозная — красные пятна с шелушением.
• Гиперкератотическая — выраженные роговые наслоения, напоминающие бородавку.
• Пигментная — тёмно-коричневые очаги, часто ошибочно принимаемые за себорейный кератоз.
• Атрофическая — истончение кожи с телеангиэктазиями.

В большинстве случаев актинический кератоз протекает бессимптомно, однако возможны зуд, болезненность при травмировании или воспаление (при присоединении вторичной инфекции).

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинического осмотра дерматологом, часто с использованием дерматоскопии. Дерматоскопическая картина характеризуется:

• Красным фоном с белыми и жёлтыми чешуйками.
• Наличием точечных сосудов (петехий) или извитых сосудов (линейных, древовидных).
• Отсутствием пигментной сети (в отличие от базалиомы или меланомы).

При подозрении на инвазивный рост (например, при уплотнении, изъязвлении, значительном увеличении размера) выполняется биопсия с гистологическим исследованием. Гистологически актинический кератоз характеризуется:

• Дисплазией кератиноцитов в нижних слоях эпидермиса (акантоз, паракератоз, атипичные митозы).
• Наличием роговых кист и инфильтрации лимфоцитами в дерме.
• Отсутствием инвазии через базальную мембрану (при прогрессировании — инвазивный плоскоклеточный рак).

Лечение

Лечение актинического кератоза направлено на удаление атипичных клеток и предотвращение малигнизации. Выбор метода зависит от количества, размера, локализации очагов и общего состояния здоровья пациента.

Деструктивные методы

• Криотерапия — обработка жидким азотом (температура около -196°C). Наиболее распространённый метод для единичных очагов. Проводится в течение 5–30 секунд, после чего образуется пузырь, заживающий в течение 1–2 недель. Эффективность — 75–90%.
• Лазерная абляция — использование CO₂-лазера или эрбиевого лазера для испарения поверхностных слоёв кожи. Применяется при множественных очагах, особенно на лице.
• Электрокоагуляция и кюретаж — механическое удаление с последующей коагуляцией. Используется реже из-за риска рубцевания.

Медикаментозная терапия

• 5-фторурацил (5-ФУ) — крем или раствор, подавляющий синтез ДНК в атипичных клетках. Наносится на очаги ежедневно в течение 2–4 недель. Вызывает местную воспалительную реакцию (эритема, отёк, эрозии), что является показателем эффективности.
• Имиквимод — иммуномодулятор, стимулирующий выработку интерферона и других цитокинов. Применяется 3 раза в неделю в течение 4–16 недель. Эффективность — 70–85%.
• Диклофенак натрия (в виде геля) — нестероидное противовоспалительное средство, ингибирующее циклооксигеназу-2. Используется при лёгких формах, курс — 60–90 дней.
• Ингибиторы mTOR (например, сиролимус) — при иммуносупрессивных состояниях.

Фотодинамическая терапия (ФДТ)

Метод основан на нанесении фотосенсибилизатора (например, метиламинолевулиновой кислоты) на очаги с последующим облучением красным светом (длина волны 630 нм). ФДТ эффективна при множественных и обширных поражениях, особенно на лице и волосистой части головы. Курс — 1–2 сеанса с интервалом в 1–2 месяца.

Профилактика и прогноз

Основной мерой профилактики является минимизация воздействия УФ-излучения:

• Использование солнцезащитных кремов с SPF 30+ (широкого спектра).
• Ношение защитной одежды (шляпы, рубашки с длинным рукавом).
• Избегание соляриев и пребывания на солнце в часы пик (с 10 до 16 часов).
• Регулярный самоосмотр кожи и посещение дерматолога (не реже 1 раза в год).

Прогноз при своевременном лечении благоприятный. Риск трансформации в инвазивный плоскоклеточный рак составляет от 0,025% до 20% в течение 10 лет (в зависимости от количества очагов и иммунного статуса). При отсутствии лечения возможно спонтанное разрешение (до 20–30% случаев), но чаще очаги сохраняются и прогрессируют.

Эпидемиология

Актинический кератоз является одним из самых распространённых заболеваний кожи в странах с высокой инсоляцией. В Австралии, например, им страдают до 60% населения старше 40 лет. В России и других странах Северного полушария распространённость ниже, но растёт из-за увеличения продолжительности жизни и популярности загара. Мужчины болеют чаще женщин, что связано с более частым профессиональным пребыванием на солнце.

Интересные факты

• Актинический кератоз может возникать на участках кожи, не подвергавшихся прямому солнечному облучению, если УФ-излучение отражается от снега или песка.
• У людей с тёмной кожей (фототипы V–VI) заболевание встречается крайне редко, но возможно при иммуносупрессии.
• В 2012 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) классифицировала актинический кератоз как «плоскоклеточный рак in situ» (международный код МКБ-10: L57.0).

Источники

• Клинические рекомендации «Актинический кератоз» (Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020).
• Röwert-Huber J., Patel M.J., Forschner T. et al. Actinic keratosis is an early in situ squamous cell carcinoma: a proposal for reclassification // British Journal of Dermatology. — 2007. — Vol. 156, Suppl. 3. — P. 8–12.
• Werner R.N., Stockfleth E., Connolly S.M. et al. Evidence- and consensus-based (S3) Guidelines for the Treatment of Actinic Keratosis — International League of Dermatological Societies in cooperation with the European Dermatology Forum // Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. — 2015. — Vol. 29, № 11. — P. 2069–2079.
• DermNet NZ. Actinic keratosis. — 2023.
• Медицинская энциклопедия «РЛС» (Регистр лекарственных средств России). — 2024.