Анизометропия в офтальмологии¶

Анизометропия — это состояние зрительной системы, при котором рефракция (оптическая сила) двух глаз различается на величину, достаточную для нарушения бинокулярного зрения. В клинической офтальмологии порогом анизометропии обычно считают разницу в 1 диоптрию и более; при разнице свыше 2–3 диоптрий нарушения бинокулярности, как правило, становятся клинически значимыми. Термин происходит от греческих слов anisos — «неравный», metron — «мера» и ops — «глаз».

¶Классификация

Анизометропию разделяют по нескольким признакам.

По характеру рефракции глаз:

• Монокулярная — один глаз миопический, другой гиперметропический или эмметропический.
• Бинокулярная односторонняя — оба глаза имеют одинаковый вид аметропии (миопия или гиперметропия), но различаются по степени.
• Смешанная — один глаз близорук, второй дальнозоркий.

По величине разницы рефракции:

• Слабая — до 2 диоптрий.
• Средняя — от 2 до 5 диоптрий.
• Выраженная — свыше 5 диоптрий.

По этиологии выделяют врождённую (конституциональную) и приобретённую анизометропию. Врождённая форма часто связана с разной скоростью роста глазного яблока у двух глаз и может оставаться незамеченной в детстве, поскольку ребёнок компенсирует разницу подавлением изображения с одного глаза.

¶Причины

К основным причинам анизометропии относят:

• Наследственную предрасположенность — разная рефракция у родителей повышает вероятность анизометропии у ребёнка.
• Кератоконус — прогрессирующее истончение и конусовидная деформация роговицы, чаще односторонняя или асимметричная.
• Катаракта — приобретённая или врождённая, особенно односторонняя, изменяет преломляющую способность хрусталика.
• Травмы глаза — контузии, проникающие ранения, хирургические вмешательства (факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы одной оптической силы на оба глаза).
• Кератопластика и рефракционная хирургия — LASIK, кератотомия, имплантация факичных линз на один глаз.
• Анизейкония — различие величины изображений на сетчатке двух глаз, часто сопутствующее анизометропии.
• Опухоли и врождённые аномалии — ретинобластома, стафилома склеры, колобома.

¶Клинические проявления

При небольшой разнице рефракции (до 1–1,5 диоптрий) симптомы могут отсутствовать. По мере увеличения анизометропии возникают:

• Снижение остроты зрения на глазу с худшей рефракцией, не корригируемое простыми очками.
• Амблиопия «ленивого глаза» — функциональное снижение зрения, формирующееся в детстве при подавлении изображения с одного глаза.
• Косоглазие (чаще содружественное, содружественное-альтернирующее).
• Головные боли, утомляемость при зрительной нагрузке.
• Нарушение стереозрения и пространственной ориентации.

У взрослых пациентов, у которых анизометропия возникла после формирования бинокулярного зрения, чаще отмечаются диплопия, головокружение и дискомфорт при ношении коррекции.

¶Диагностика

Диагностика включает:

• Скиаскопию (теневую пробу) — объективный метод определения рефракции, особенно важен у детей.
• Авторефрактометрию — инструментальное измерение рефракции.
• Субъективную рефрактометрию — уточнение рефракции по ответам пациента.
• Кератометрию и топографию роговицы — для исключения кератоконуса и асимметрии роговицы.
• Биомикроскопию и офтальмоскопию — оценка состояния переднего отрезка и глазного дна.

¶Методы коррекции

¶Очки

Очки — простейший способ коррекции, однако при разнице рефракции более 2–3 диоптрий возникают проблемы: разное увеличение изображений (анизейкония), толщина и вес линз, косметический дискомфорт. Для компенсации анизейконии применяют линзы с разными показателями преломления (индексами).

¶Контактные линзы

Контактные линзы уменьшают анизейконию, поскольку изображение формируется ближе к сетчатке. Рекомендуются при разнице рефракции более 2 диоптрий, особенно при миопии высокой степени на одном глазу.

¶Хирургическая коррекция

• LASIK и SMILE — лазерный кератомилёз, применяется при стабильной рефракции.
• Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ — при анизометропии, обусловленной катарактой или афакией.
• Имплантация факичных линз (ICL) — при высокой миопии или гиперметропии, не поддающихся лазерной коррекции.
• Мультифокальные ИОЛ — при возрастной пресбиопии в сочетании с анизометропией.

¶Ортоптика и плеоптическое лечение

У детей с амблиопией на фоне анизометропии проводят плеоптическую терапию: окклюзию (постоянную или вибрирующую), пенализацию, аппаратные методики (Амблиотренажёр, виброокклюзор, компьютерные программы). Лечение наиболее эффективно в возрасте до 7–10 лет, пока зрительная система пластична.

¶Прогноз

При раннем выявлении и адекватной коррекции прогноз благоприятный. Некорригированная анизометропия в детстве приводит к стойкой амблиопии, которую впоследствии трудно поддаётся лечению. Взрослым пациентам подбор коррекции требует индивидуального подхода, особенно при сочетании с пресбиопией и кератоконусом.

¶Анизометропия в России

В российской офтальмологической практике анизометропия учитывается при медицинском освидетельствовании водителей (приказ Минздрава России), при профессиональном отборе (лётный состав, военная служба) и при диспансеризации детей. Скрининг рефракции у детей проводится в рамках плановых осмотров в поликлиниках.

¶Источники

• Фомкина Н. И. «Клиническая офтальмология»
• Катаргина Л. А., Абрамов И. И. «Офтальмология: национальное руководство»
• Ковалёв А. Г. «Детская офтальмология»
• Вестник офтальмологии
• Глазные болезни: учебник под ред. Чепелина А. А.