Анизометропия

Анизометропия — это состояние органа зрения, при котором рефракция (преломляющая сила) правого и левого глаза различается. Разница в рефракции считается клинически значимой, если она превышает 1,0—1,5 диоптрии (дптр). При анизометропии глаза могут иметь разные виды рефракции (например, один глаз эмметропичен, а другой миопичен) или различную степень одного и того же вида рефракции (например, миопия разной степени). Это состояние может приводить к нарушению бинокулярного зрения, амблиопии («ленивый глаз») и косоглазию, особенно если возникает в детском возрасте.

Классификация

Анизометропию классифицируют по нескольким признакам.

По виду рефракции

• Изометропическая анизометропия: оба глаза имеют одинаковый вид рефракции (оба — миопические или оба — гиперметропические), но разную степень.
• Анизометропия смешанного типа: один глаз имеет миопическую рефракцию, другой — гиперметропическую.
• Анизометропия с астигматизмом: разница в рефракции обусловлена не только сферическим компонентом, но и астигматизмом, причём оси и сила астигматизма на глазах могут различаться.

По величине разницы рефракции

• Слабая степень: разница до 1,5 дптр. Часто не вызывает субъективных жалоб и хорошо компенсируется.
• Средняя степень: разница от 1,5 до 3,0 дптр. Требует коррекции, может вызывать астенопические жалобы.
• Высокая степень: разница более 3,0 дптр. Практически всегда приводит к нарушению бинокулярного зрения и требует сложной коррекции.

По времени возникновения

• Врождённая (первичная): обусловлена генетическими факторами и аномалиями развития глазного яблока.
• Приобретённая (вторичная): возникает как следствие травм, хирургических вмешательств (например, после экстракции катаракты), заболеваний роговицы или хрусталика.

Причины и факторы риска

Точные причины развития анизометропии до конца не установлены. Считается, что в основе лежит асимметрия роста глазных яблок в эмбриональном периоде или в раннем детстве. К факторам, способствующим развитию анизометропии, относят:

• Наследственная предрасположенность: наличие анизометропии у родителей повышает риск её развития у ребёнка.
• Различная аксиальная длина глаз: один глаз может быть длиннее другого, что приводит к разной рефракции.
• Различная преломляющая сила оптических сред: разница в кривизне роговицы или хрусталика, а также в их показателях преломления.
• Травмы и заболевания: травмы глаза, кератоконус, катаракта, операции на глазах (особенно в детском возрасте) могут вызвать асимметрию рефракции.
• Некоторые синдромы: анизометропия может быть одним из проявлений синдромов Марфана, Стиклера, а также при преждевременных родах.

Симптомы и клинические проявления

Клиническая картина зависит от величины разницы в рефракции и возраста пациента.

• При слабой степени (до 1,5 дптр): часто протекает бессимптомно. Может наблюдаться быстрая утомляемость глаз, головные боли, особенно при длительной зрительной нагрузке (астенопия).
• При средней и высокой степени:
• Нарушение бинокулярного зрения: мозг не может слить два разных изображения в единый образ. Возникает двоение (диплопия) или подавление изображения одного глаза.
• Амблиопия (дисбинокулярная амблиопия): наиболее частое и серьёзное осложнение у детей. Мозг «выключает» глаз с более высокой рефракцией (или с большим астигматизмом) из зрительного процесса, чтобы избежать двоения. Это приводит к снижению остроты зрения на этом глазу, которое не поддаётся коррекции очками.
• Косоглазие: часто развивается на фоне амблиопии. Глаз с более низкой остротой зрения может отклоняться к носу (сходящееся косоглазие) или к виску (расходящееся косоглазие).
• Анизейкония: субъективное ощущение разного размера изображений на сетчатке правого и левого глаза. При разнице в рефракции более 2,0—3,0 дптр, корригированной очками, изображения могут существенно различаться по величине, что делает ношение очков некомфортным или невозможным.

Диагностика

Диагностика анизометропии проводится врачом-офтальмологом и включает стандартные методы исследования рефракции.

• Визометрия: определение остроты зрения каждого глаза отдельно (с коррекцией и без).
• Авторефрактометрия и скиаскопия: объективные методы определения рефракции, позволяющие точно измерить преломляющую силу каждого глаза.
• Биомикроскопия: осмотр переднего отрезка глаза для исключения заболеваний роговицы и хрусталика.
• Офтальмоскопия: осмотр глазного дна для оценки состояния сетчатки и зрительного нерва.
• Определение бинокулярного зрения: тесты с цветными стёклами, четырёхточечный цветотест, синоптофор.

Лечение

Основная цель лечения — достижение максимально возможной остроты зрения на каждом глазу, восстановление бинокулярного зрения и предотвращение развития амблиопии у детей. Выбор метода зависит от возраста пациента, величины анизометропии, её причины и наличия осложнений.

Очковая коррекция

Традиционный метод. При разнице рефракции до 1,5—2,0 дптр очки переносятся хорошо. При большей разнице возникает анизейкония (разница в размере изображений), что может вызывать дискомфорт, головные боли и невозможность адаптации. В таких случаях применяют специальные линзы с изейконическим эффектом или уменьшают разницу в рефракции на одном глазу.

Контактная коррекция

Контактные линзы являются предпочтительным методом коррекции при анизометропии средней и высокой степени. Они располагаются непосредственно на роговице, что минимизирует анизейконию, так как расстояние от линзы до сетчатки одинаково для обоих глаз. Контактные линзы позволяют корректировать разницу рефракции до 6,0 дптр и более. Используются как мягкие, так и жёсткие газопроницаемые линзы.

Рефракционная хирургия

Хирургические методы позволяют изменить рефракцию одного или обоих глаз, устраняя разницу. Применяются у взрослых пациентов со стабильной рефракцией.

• Лазерная коррекция зрения (LASIK, PRK, SMILE): позволяет изменить форму роговицы и скорректировать миопию, гиперметропию и астигматизм.
• Имплантация факичных интраокулярных линз (ИОЛ): установка дополнительной линзы в переднюю или заднюю камеру глаза без удаления собственного хрусталика. Применяется при высоких степенях анизометропии.
• Экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ: если анизометропия вызвана катарактой, её удаление и замена хрусталика на искусственный с расчётом нужной оптической силы решает проблему.

Лечение амблиопии

У детей с амблиопией на фоне анизометропии первостепенной задачей является восстановление зрения на «ленивом» глазу. Методы включают:

• Окклюзия (заклеивание) лучше видящего глаза: стимулирует работу амблиопичного глаза.
• Плеоптическое лечение: специальные упражнения и компьютерные программы для тренировки амблиопичного глаза.
• Атропинизация: закапывание атропина в лучше видящий глаз для временного ухудшения его зрения, что также стимулирует амблиопичный глаз.

Прогноз

Прогноз при анизометропии зависит от своевременности выявления и лечения, особенно в детском возрасте. При ранней диагностике и адекватной коррекции (очковой, контактной или хирургической) у детей до 6—7 лет в большинстве случаев удаётся восстановить бинокулярное зрение и предотвратить развитие амблиопии. У взрослых прогноз благоприятный в отношении коррекции зрения, но восстановление бинокулярных функций может быть затруднено, если анизометропия существовала длительное время. При высокой степени анизометропии, не поддающейся коррекции, может развиться стойкая амблиопия и косоглазие.

Источники

• Аветисов Э. С. «Бинокулярное зрение и его нарушения». — М.: Медицина, 1978.
• Ковалёвский Е. И. «Офтальмология». — М.: Медицина, 1995.
• Сомов Е. Е. «Клиническая офтальмология». — М.: МЕДпресс-информ, 2005.
• Нероев В. В. (ред.) «Офтальмология: национальное руководство». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• American Academy of Ophthalmology. «Basic and Clinical Science Course. Optics, Refraction, and Contact Lenses». — 2021.