Антикоагулянты и антиагреганты¶
Кроверазжижающие препараты — группа лекарственных средств, снижающих свёртываемость крови и препятствующих образованию тромбов. В медицинской практике под этим бытовым названием объединяют два класса препаратов с разными механизмами действия: антикоагулянты, которые угнетают систему свёртывания крови, и антиагреганты (дезагреганты), которые уменьшают способность тромбоцитов склеиваться между собой. Иногда к этой группе относят также тромболитики — средства, растворяющие уже сформировавшийся тромб.
¶Механизм свёртывания крови
Свёртывание крови — каскадный ферментативный процесс, в котором последовательно активируются плазменные факторы (обозначаются римскими цифрами I–XIII). Ключевым этапом является превращение фибриногена в фибрин под действием тромбина. Параллельно работает тромбоцитарное звено: при повреждении сосуда тромбоциты прилипают к краям дефекта и агрегируют, формируя первичную пробку.
Гемостаз уравновешен противосвёртывающей системой (антитромбин III, протеин C, протеин S) и фибринолизом. Кроверазжижающие препараты вмешиваются в разные точки этого равновесия, смещая его в сторону снижения свёртываемости.
¶Классификация
¶Антикоагулянты
- Прямые — действуют непосредственно на факторы свёртывания: гепарин и его низкомолекулярные фракции (эноксапарин, надропарин), фондапаринукс, а также прямые оральные антикоагулянты (апиксабан, ривароксабан, дабигатран).
- Непрямые — нарушают синтез витамин-K-зависимых факторов (II, VII, IX, X) в печени: варфарин, аценокумарол, фениндион.
¶Антиагреганты
- Ингибиторы циклооксигеназы: ацетилсалициловая кислота в малых дозах.
- Блокаторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов: клопидогрел, тикагрелор, прасугрел.
- Ингибиторы фосфодиэстеразы: дипиридамол.
- Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa-рецепторов: абциксимаб, тирофибан.
¶Тромболитики
Стрептокиназа, алтеплаза, тенектеплаза — применяются при острых состояниях (инфаркт миокарда, ишемический инсульт, тромбоэмболия лёгочной артерии) для растворения уже существующего тромба.
¶История
Первым антикоагулянтом стал гепарин, открытый в 1916 году студентом-медиком Джеем Маклином и выделенный в чистом виде в 1920-х годах. В 1920-х годах в США и Канаде наблюдались массовые отравления дикумаролом — веществом, вызывавшим кровотечения у крупного рогатого скота при поедании испорченного клевера. На его основе в 1948 году был создан варфарин, долгое время остававшийся основным пероральным антикоагулянтом.
Ацетилсалициловая кислота как антиагрегант начала применяться в кардиологии с 1970-х годов после исследований, показавших снижение риска инфаркта миокарда. В 1990-х появились клопидогрел и другие тиенопиридины, а в 2008–2011 годах — прямые оральные антикоагулянты, не требующие регулярного лабораторного контроля.
¶Применение
Основные показания:
| Состояние | Обычно применяемые средства |
|---|---|
| Фибрилляция предсердий | Прямые оральные антикоагулянты, варфарин |
| Тромбоз глубоких вен, ТЭЛА | Гепарины, затем оральные антикоагулянты |
| Острый коронарный синдром | Аспирин + ингибитор P2Y12, гепарин |
| После протезирования клапанов | Варфарин |
| Профилактика после операций | Низкомолекулярные гепарины |
Длительность приёма варьирует от нескольких недель до пожизненной терапии. Дозу подбирают индивидуально; для варфарина контролируют международное нормализованное отношение (МНО), для гепаринов — активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).
¶Побочные эффекты и риски
Главное нежелательное явление — кровотечения, от небольших гематом до внутричерепных кровоизлияний. Риск повышается при передозировке, одновременном приёме нескольких средств, почечной и печёночной недостаточности, травмах.
Специфические осложнения:
- гепарин-индуцированная тромбоцитопения (иммунная реакция на гепарин);
- некроз кожи и тератогенное действие на плод при приёме варфарина в первом триместре беременности;
- желудочно-кишечные кровотечения при длительном приёме аспирина.
Существуют антидоты: протамина сульфат нейтрализует гепарин, витамин K и концентраты факторов свёртывания — варфарин, идаруцизумаб — дабигатран, андексанет альфа — апиксабан и ривароксабан.
¶Взаимодействия и особенности
Варфарин взаимодействует с большим числом лекарств и продуктов: антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства и продукты, богатые витамином K (шпинат, брокколи, зелёный чай), меняют его эффект. Прямые оральные антикоагулянты таких взаимодействий имеют меньше, но зависят от работы почек.
Аспирин и другие антиагреганты часто назначают в комбинации с антикоагулянтами при острых состояниях, однако длительная двойная терапия повышает риск кровотечений и требует взвешенной оценки.
¶Значение
Кроверазжижающие препараты — одна из наиболее востребованных групп лекарств в кардиологии, неврологии, хирургии и интенсивной терапии. Их применение существенно снизило смертность от инфаркта миокарда, ишемического инсульта и тромбоэмболических осложнений. В России эти средства входят в перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов; производство ряда из них (гепарин, варфарин, ацетилсалициловая кислота) локализовано на отечественных предприятиях.
Любое применение препаратов этой группы требует врачебного назначения: самостоятельный приём недопустим из-за риска тяжёлых кровотечений.
Источники: справочник лекарственных средств РЛС, клинические рекомендации Минздрава России по кардиологии, материалы Всемирной организации здравоохранения, учебники по фармакологии.