Апноэ новорождённых: причины и лечение¶

Апноэ новорождённых — это состояние, характеризующееся эпизодами остановки дыхания у доношенных и недоношенных детей в первые недели жизни. Диагноз устанавливается при паузах в дыхании продолжительностью более 20 секунд либо при более коротких остановках, сопровождающихся брадикардией (урежением частоты сердечных сокращений) или цианозом (посинением кожных покровов). В неонатологии выделяют апноэ недоношенных (идиопатическое) и вторичное апноэ, возникающее на фоне других заболеваний.

¶Классификация и причины

В зависимости от механизма развития различают три типа апноэ:

• Обструктивное — возникает при перекрытии дыхательных путей (западение языка, слизь, неправильное положение головы). Дыхательные усилия сохраняются, но воздух не поступает в лёгкие.
• Центральное — связано с отсутствием импульса из дыхательного центра продолговатого мозга. Дыхательные движения полностью прекращаются.
• Смешанное — наиболее частая форма (около 50–75 % случаев), сочетающая элементы обоих механизмов.

Апноэ недоношенных развивается вследствие функциональной незрелости центральной нервной системы. Частота дыхания регулируется незрелыми хеморецепторами, которые слабо реагируют на снижение уровня кислорода и повышение углекислого газа в крови. Риск возрастает при гестационном возрасте менее 34 недель: чем меньше срок гестации, тем выше вероятность и тяжесть апноэ.

Вторичное апноэ вызывается конкретными патологическими состояниями:

• инфекции (сепсис, пневмония, менингит);
• метаболические нарушения (гипогликемия, гипокальциемия, гипонатриемия);
• неврологические поражения (внутрижелудочковые кровоизлияния, судороги);
• сердечно-сосудистые патологии (врождённые пороки сердца, открытый артериальный проток);
• респираторный дистресс-синдром;
• анемия;
• перегрев или переохлаждение;
• гастроэзофагеальный рефлюкс.

¶Диагностика

Диагноз ставится на основании клинической картины и данных мониторинга. В отделениях интенсивной терапии новорождённых используется кардиореспираторный мониторинг, регистрирующий частоту дыхания, сердечных сокращений и насыщение крови кислородом (сатурацию). Для выявления причины вторичного апноэ проводятся:

• общий и биохимический анализ крови;
• пульсоксиметрия;
• нейросонография (УЗИ головного мозга);
• электрокардиография и эхокардиография;
• рентгенография грудной клетки;
• при подозрении на инфекцию — посевы крови и ликвора.

¶Лечение

Тактика зависит от причины и тяжести состояния. Для большинства недоношенных детей с идиопатическим апноэ достаточна поддерживающая терапия.

¶Базовая терапия

• Обеспечение проходимости дыхательных путей: санация (отсасывание слизи), придание ребёнку положения на боку или на животе с поворотом головы.
• Поддержание температурного режима (нейтральная температура окружающей среды).
• Тактильная стимуляция: лёгкое поглаживание или постукивание по пятке при эпизоде апноэ.
• Оксигенотерапия — подача увлажнённого кислорода для поддержания сатурации в пределах 90–95 %.

¶Медикаментозное лечение

Препаратом первой линии является кофеин (в форме кофеина-цитрата). Он стимулирует дыхательный центр, снижает частоту и тяжесть приступов. Курс лечения обычно продолжается до достижения ребёнком гестационного возраста 34–36 недель. При неэффективности кофеина применяется доксапрам — аналептик, усиливающий дыхательную активность. Использование теофиллина в современной практике сокращается из-за более выраженных побочных эффектов.

¶Респираторная поддержка

При неэффективности медикаментов и частых тяжёлых эпизодах используется:

• Назальный СИПАП (CPAP) — постоянное положительное давление в дыхательных путях, препятствующее спадению лёгочной ткани и обструкции.
• ИВЛ (искусственная вентиляция лёгких) — применяется при тяжёлом течении, когда самостоятельное дыхание неэффективно.

¶Прогноз и профилактика

У недоношенных детей апноэ, как правило, самостоятельно разрешается по мере созревания нервной системы — обычно к 36–40 неделе постконцептуального возраста. У доношенных новорождённых прогноз определяется основным заболеванием, вызвавшим остановки дыхания.

Профилактика включает контроль температуры тела, своевременное лечение инфекций и метаболических нарушений. Дети с эпизодами апноэ требуют постоянного мониторинга в условиях стационара; выписка домой возможна только при отсутствии приступов в течение 5–7 дней и стабильных показателях сатурации.

¶Источники

• Шабалов Н. П. «Неонатология: учебное пособие в 2 томах», 2016.
• Гомелла Т., Каннигам М. «Неонатология», 1998.
• Клинические рекомендации «Апноэ недоношенных» (Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины).