Аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки¶

Аппендицит — это острое или хроническое воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса), одно из наиболее распространённых хирургических заболеваний органов брюшной полости. По данным медицинской статистики, в России ежегодно выполняется около 200–250 тысяч аппендэктомий (удалений аппендикса); риск развития заболевания в течение жизни составляет примерно 7–8 % у мужчин и 6–7 % у женщин. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но наиболее часто диагностируется в возрасте от 10 до 30 лет. Аппендицит относится к числу неотложных хирургических состояний: без своевременного лечения воспаление может привести к перфорации стенки отростка, разлитому гнойному перитониту и сепсису.

¶Анатомия червеобразного отростка

Червеобразный отросток — это узкий слепозаканчивающийся придаток слепой кишки длиной 5–10 см (в отдельных случаях до 20 см), расположенный в правой подвздошной области. Стенка аппендикса представлена слизистой оболочкой, подслизистым слоем, мышечным слоем и серозной оболочкой. Внутренняя выстилка богата лимфоидной тканью, что определяет его участие в иммунных реакциях организма. Аппендикс кровоснабжается аппендикулярной артерией — конечной ветвью подвздошно-ободочной артерии; из-за отсутствия коллатералей его ишемия и некроз развиваются быстро при нарушении кровотока.

Положение отростка вариабельно. Наиболее часто (около 60–70 % случаев) он расположен ретроцекально (позади слепой кишки) или в тазовой области. Реже встречается подпечёночное, медиальное, переднее и левостороннее положение, что затрудняет диагностику и определяет особенности хирургического доступа.

¶Причины и патогенез

Точная причина аппендицита до конца не установлена. Существует несколько теорий его развития:

• Обтурационная (механическая) — закрытие просвета отростка каловым камнем (копролитом), гиперплазией лимфоидной ткани, паразитами или инородным телом. Застой содержимого приводит к повышению внутрипросветного давления, сдавлению лимфатических и венозных сосудов, ишемии стенки и её инфицированию.
• Инфекционная — проникновение в стенку отростка бактерий (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки, анаэробы) при кишечных инфекциях, брюшном тифе, амёбиазе или гельминтозах.
• Сосудистая — первичное нарушение кровообращения в аппендикулярной артерии вследствие системных васкулитов, тромбоза или эмболии.

Все теории сходятся в том, что исходным звеном патогенеза является нарушение оттока содержимого из просвета отростка с последующим присоединением бактериальной флоры. Воспаление прогрессирует от катаральной стадии (отёк и гиперемия слизистой) к гнойной (формирование гнойного очага в стенке), а при перфорации — к разлитому перитониту.

¶Классификация

По течению различают:

• Острый аппендицит — наиболее частая форма, требующая экстренного хирургического вмешательства.
• Хронический аппендицит — редкое состояние, проявляющееся рецидивирующими болями в правой подвздошной области; чаще диагностируется ретроспективно после удаления отростка.

По морфологическим формам острый аппендицит подразделяют на:

¶Клиническая картина

Ведущий симптом острого аппендицита — боль. Классическая картина начинается с разлитой боли в эпигастрии или околопупочной области, которая через 4–12 часов перемещается в правую подвздошную область и приобретает постоянный характер. Этот феномен носит название «миграции боли» и связан с переходом воспаления с висцеральной на париетальную брюшину.

Другие характерные признаки:

• тошнота, однократная рвота, снижение аппетита;
• субфебрильная температура (37,5–38 °C); высокая лихорадка более характерна для гнойных форм и осложнений;
• напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области;
• симптомы раздражения брюшины — болезненность при пальпации, симптомы Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского.

У детей, беременных, пожилых и людей с атипичным положением отростка клиническая картина может быть стёртой или нехарактерной, что повышает риск диагностических ошибок.

¶Диагностика

Диагноз основывается на данных анамнеза, физикального осмотра, лабораторных и инструментальных исследований. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ. Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости позволяет обнаружить утолщённый отросток диаметром более 6 мм, периаппендикулярный инфильтрат или свободную жидкость. Компьютерная томография (КТ) обладает наибольшей диагностической точностью (до 95 %) и особенно показана при атипичной локализации отростка и у пациентов с неясной клинической картиной. При затруднении диагностики выполняют диагностическую лапароскопию, которая одновременно позволяет перейти к лечению.

¶Лечение

Основной метод лечения острого аппендицита — аппендэктомия. В России наиболее распространён лапароскопический доступ, который сокращает сроки пребывания в стационаре и снижает частоту послеоперационных осложнений. Открытая операция (аппендэктомия по Волковичу-Дьяконову) выполняется при наличии противопоказаний к лапароскопии или при осложнённых формах.

При развитии периаппендикулярного инфильтрата (первые 2–3 суток заболевания) операция, как правило, откладывается; назначается консервативная терапия (антибиотики, дезинтоксикация, холод на область операции), а аппендэктомия выполняется через 6–8 недель после купирования воспаления. При абсцессе выполняется его дренирование.

Антибактериальная терапия проводится в обязательном порядке — как профилактика и лечение инфекционных осложнений. Схемы включают комбинации цефалоспоринов с метронидазолом или ингибиторозащищёнными пенициллинами.

¶Осложнения

При несвоевременном лечении возможны:

• перфорация стенки отростка и разлитой гнойный перитонит;
• аппендикулярный абсцесс (в том числе в малом тазу, подпечёночном пространстве);
• пилефлебит — тромбоз воротной вены с гнойными метастазами в печень;
• кишечная непроходимость вследствие спаечного процесса;
• сепсис.

Летальность при неосложнённом аппендиците в современных условиях не превышает 0,1 %, но при разлитом перитоните возрастает до 5–10 % и выше.

¶Интересные факты

В 1886 году американский хирург Реджинальд Фиц впервые описал аппендицит как клиническое заболевание и предложил термин «appendicitis». В России первые успешные аппендэктомии были выполнены в 1880-х годах; в 1894 году Николай Пирогов сформулировал принципы хирургического лечения аппендицита. Аппендикс считался «рудиментарным органом» и подлежал удалению даже без воспаления; современные исследования указывают на его участие в формировании кишечной микрофлоры и иммунного ответа, поэтому профилактическая аппендэктомия не выполняется.

¶Источники

• Савельев В. С. «Хирургические болезни» — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
• Перельман М. И., Савельев В. С. «Неотложная хирургия» — М.: Медицина, 2004.
• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Острый аппендицит у взрослых».
• МКБ-10, класс K35 «Острый аппендицит».