Артериальная окклюзия¶

Окклюзия артерии — это полное или частичное перекрытие просвета артерии, приводящее к прекращению или значительному нарушению кровотока по поражённому сосуду. Термин происходит от латинского occlusio — «закрытие, перекрытие». Окклюзия может быть острой (внезапной) или хронической (развивающейся постепенно), обтурирующей (полной) или стенозирующей (частичной). По механизму возникновения различают окклюзию тромботическую (обусловленную образованием сгустка крови), эмболическую (обусловленную заносом постороннего вещества) и обтурационную (связанную со сдавлением или пережатием сосуда извне).

¶Этиология и патогенез

Основные причины окклюзии артерий:

• Атеросклероз — формирование атеросклеротической бляшки, сужающей просвет сосуда, с последующим тромбообразованием на поверхности бляшки. Наиболее частая причина хронических окклюзий.
• Тромбоз — образование сгустка крови в месте повреждения сосудистой стенки или при замедлении кровотока.
• Эмболия — занос в артерию тромба, жировой ткани, воздуха или инородного тела из отдалённого очага (чаще из полостей сердца или крупных артерий).
• Сдавление сосуда извне — опухолью, гематомой, отёком, спаечным процессом.
• Травма — разрыв, перевязка, компрессия артерии.
• Васкулиты — воспалительные заболевания сосудистой стенки, приводящие к её утолщению и облитерации.
• Фиброзно-мышечная дисплазия — врождённая аномалия артериальной стенки, чаще поражающая почечные артерии.

Патогенез окклюзии зависит от скорости развития. При острой окклюзии коллатеральное кровообращение не успевает сформироваться, и ткани, питаемые поражённой артерией, быстро подвергаются ишемии и некрозу. При хронической окклюзии постепенное сужение просвета стимулирует развитие обходных путей кровоснабжения — коллатералей, что может длительное время компенсировать дефицит кровотока.

¶Классификация

По характеру течения:

По степени перекрытия:

• Полная окклюзия — просвет закрыт полностью, кровоток по основному руслу прекращён.
• Частичная (стенозирующая) окклюзия — просвет сужен, но кровоток сохранён.

По механизму:

• Тромботическая — на фоне атеросклеротической бляшки или воспалённой стенки.
• Эмболическая — тромб или иной эмбол приносится током крови.
• Обтурационная — сдавление или перекрытие извне.

¶Острая артериальная окклюзия

Острая окклюзия артерии — неотложное состояние, требующее экстренной медицинской помощи. Классические клинические признаки описаны в виде «шести Р»:

1. Pain — резкая боль в поражённой конечности.
2. Pallor — бледность кожи.
3. Pulselessness — отсутствие пульса дистальнее окклюзии.
4. Paresthesia — парестезии, онемение.
5. Paralysis — двигательные нарушения.
6. Poikilothermia — похолодание конечности.

При отсутствии восстановления кровотока в течение 6–8 часов развиваются необратимые изменения тканей — гангрена, требующая ампутации. Лечение острой окклюзии включает хирургическую эмболэктомию (удаление тромба катетером Фогарти), тромболизис (введение препаратов, растворяющих тромб), антикоагулянтную терапию (гепарин) и при необходимости протезирование или шунтирование поражённого сегмента.

¶Хроническая окклюзия

Хроническая окклюзия артерий чаще развивается на фоне облитерирующего атеросклероза и проявляется перемежающейся хромотой — болью в икроножных мышцах при ходьбе, вынуждающей остановиться. С течением времени дистанция безболевой ходьбы уменьшается, в запущенных случаях боль возникает в покое, появляются трофические язвы и некроз пальцев. Основные локализации хронических окклюзий — аорто-подвздошный, бедренно-подколенный и подколенно-берцовый сегменты артерий нижних конечностей, а также коронарные артерии и артерии головного мозга.

Диагностика включает ультразвуковое дуплексное сканирование, ангиографию (в том числе КТ-ангиографию и МР-ангиографию), транскутанную окклюзиметрию. Лечение хронической окклюзии — консервативная терапия (антиагреганты, статины, дезагреганты, физиотерапия), эндоваскулярные вмешательства (баллонная ангиопластика, стентирование) и хирургическое шунтирование.

¶Окклюзия церебральных и коронарных артерий

Окклюзия артерий мозга лежит в основе ишемического инсульта — тромботического (при атеросклерозе церебральных артерий) или эмболического (чаще при фибрилляции предсердий с образованием тромба в полости левого предсердия). Окклюзия магистральных артерий головы (сонных, позвоночных) приводит к массивным инфарктам мозга.

Окклюзия коронарных артерий — основной механизм инфаркта миокарда. Разрыв атеросклеротической бляшки с тромбообразованием и полной обструкцией сосуда вызывает ишемию и некроз участка сердечной мышцы. Неотложное лечение — чрескожное коронарное вмешательство (баллонирование со стентированием) с целью максимально ранней реперфузии.

¶Окклюзия венозная и артериальная: различия

Следует отличать артериальную окклюзию от венозной окклюзии (окклюзии венозного русла), при которой нарушается отток крови от тканей. Венозная окклюзия проявляется отёком, цианозом, распирающей болью и характеризуется иным подходом к лечению (антикоагулянты, компрессия).

¶Прогноз

Прогноз при окклюзии артерий зависит от локализации, скорости развития, своевременности лечения и состояния коллатерального кровообращения. При острой окклюзии без лечения летальность и частота ампутаций крайне высоки. При хронической окклюзии прогноз при адекватной терапии и реваскуляризации благоприятный, однако заболевание имеет тенденцию к прогрессированию, требуя постоянного наблюдения и коррекции факторов риска (курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия).

¶Источники

• Клинические рекомендации МЗ РФ «Окклюзионные заболевания артерий нижних конечностей»
• Национальные клинические рекомендации «Ишемический инсульт»
• Савельев В. С. «Хирургические болезни»
• Тополянский В. Д., Струков В. И. «Патологическая анатомия»
• Руководство по ангиологии (под ред. А. В. Покровского)