Артериовенозная фистула

Артериовенозная фистула (АВФ) — это патологическое или искусственно созданное прямое соединение (анастомоз) между артерией и веной, минуя капиллярное русло. В норме кровь из артерий поступает в капилляры, где происходит газообмен и обмен веществ, а затем собирается в вены. При наличии фистулы артериальная кровь под высоким давлением напрямую сбрасывается в венозную систему, что приводит к ряду гемодинамических нарушений и структурных изменений сосудов.

Классификация

Артериовенозные фистулы подразделяются по нескольким основным признакам.

По происхождению

• Врождённые. Возникают вследствие нарушений эмбрионального развития сосудистой системы. Часто являются частью сложных сосудистых мальформаций (например, артериовенозные мальформации — АВМ). Могут быть единичными или множественными, локализуются в различных органах и тканях.
• Приобретённые. Развиваются в результате повреждения сосудистой стенки. Основные причины:
• Травмы (проникающие ранения, переломы, тупые травмы).
• Ятрогенные (медицинские вмешательства): пункции артерий и вен, биопсия, хирургические операции.
• Воспалительные и дегенеративные процессы (аневризмы, эрозия сосуда опухолью или инфекцией).
• Искусственные (хирургические). Создаются намеренно для обеспечения доступа к кровеносной системе, чаще всего для проведения гемодиализа у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

По локализации

• Центральные (внутренние): в головном мозге, спинном мозге, лёгких, печени, почках.
• Периферические (наружные): на конечностях (чаще всего в области предплечья, плеча, бедра), в области шеи, головы.

По количеству и форме

• Одиночные (стволовые). Имеют один прямой ход между артерией и веной.
• Множественные (сетчатые). Представляют собой сложное сплетение сосудов (клубок), где артерии и вены связаны множеством мелких аномальных соединений. Характерны для врождённых мальформаций.

Патофизиология

Основным патологическим процессом является сброс артериальной крови в венозную систему, минуя капилляры. Это приводит к следующим последствиям:

1. Гемодинамические нарушения. Снижается периферическое сосудистое сопротивление, что вызывает компенсаторное увеличение сердечного выброса и частоты сердечных сокращений. При больших фистулах (сброс более 20-30% сердечного выброса) развивается хроническая сердечная недостаточность с высоким выбросом.
2. Венозная гипертензия. Высокое артериальное давление передаётся на венозную стенку, вызывая её расширение, истончение и варикозную трансформацию. Это может привести к отёкам, трофическим язвам, венозным кровотечениям.
3. Артериальная недостаточность. Часть крови, которая должна была питать ткани дистальнее фистулы, сбрасывается в вену. Возникает синдром «обкрадывания» — ишемия тканей, проявляющаяся болями, похолоданием конечности, нарушением функции.
4. Структурные изменения сосудов. Артерия проксимальнее фистулы расширяется (аневризматическое расширение), её стенка гипертрофируется. Вена, подвергаясь артериальному давлению, со временем артериализируется — её стенка утолщается, появляются эластические волокна.

Клинические проявления

Симптоматика зависит от размера, локализации и длительности существования фистулы. Многие мелкие врождённые фистулы могут протекать бессимптомно.

• Местные симптомы. Пульсирующее образование, пальпируемое «кошачье мурлыканье» (систолический шум, ощущаемый рукой), систолический или систоло-диастолический шум при аускультации. Кожа над фистулой может быть тёплой на ощупь. При локализации на конечности — отёк, расширение поверхностных вен, трофические изменения (язвы, гиперпигментация).
• Симптомы «обкрадывания». Боли, онемение, слабость в конечности дистальнее фистулы, похолодание, снижение пульсации артерий.
• Симптомы сердечной недостаточности. При больших фистулах — одышка, сердцебиение, отёки, увеличение печени, асцит.
• Симптомы, связанные с локализацией. Фистулы в головном мозге могут проявляться головными болями, судорогами, внутричерепными кровоизлияниями, неврологическим дефицитом. В лёгких — кровохарканьем, цианозом (при сбросе крови справа налево).

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и инструментальных методов исследования.

• Физикальное обследование. Пальпация, аускультация, измерение артериального давления на обеих конечностях.
• Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) с дуплексным сканированием. Основной скрининговый метод. Позволяет визуализировать фистулу, оценить её размеры, объём сброса крови, состояние приводящих и отводящих сосудов.
• Ангиография (артериография, венография). «Золотой стандарт» диагностики. Введение контрастного вещества в артерию позволяет точно определить локализацию, размер, количество и форму фистулы, а также выявить сосудистые мальформации.
• Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) с ангиографией. Высокоинформативные неинвазивные методы, позволяющие получить трёхмерное изображение сосудистого русла.
• Эхокардиография. Проводится для оценки функции сердца и выявления признаков сердечной недостаточности.

Лечение

Тактика лечения зависит от происхождения, локализации, размеров фистулы, наличия симптомов и общего состояния пациента.

Консервативное лечение

Применяется при бессимптомных или малосимптомных фистулах, а также при невозможности или нецелесообразности хирургического вмешательства. Включает:

• Компрессионную терапию (эластическое бинтование, компрессионный трикотаж) для уменьшения отёка.
• Медикаментозную терапию сердечной недостаточности (диуретики, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы).
• Физиотерапию (электрофорез, магнитотерапия) для улучшения микроциркуляции.

Хирургическое лечение

Является радикальным методом. Основные виды операций:

• Иссечение фистулы. Полное удаление патологического соединения с последующим восстановлением целостности артерии и вены (сосудистый шов или пластика).
• Перевязка (лигирование) фистулы. Перевязывается сосудистый канал, соединяющий артерию и вену. Применяется при небольших, хорошо доступных фистулах.
• Эндоваскулярная эмболизация. Малоинвазивный метод, при котором через катетер в фистулу вводятся эмболизирующие агенты (микроспирали, клей, частицы), вызывающие её тромбоз и закрытие. Является методом выбора для многих врождённых АВМ и фистул сложной локализации.
• Стентирование. В артерию устанавливается стент-графт, который перекрывает устье фистулы, изолируя её от кровотока.

Лечение искусственных АВФ для гемодиализа

Искусственные фистулы не требуют лечения, а наоборот, поддерживаются в рабочем состоянии. При развитии осложнений (тромбоз, стеноз, аневризма, инфекция) проводится их коррекция: баллонная ангиопластика, тромбэктомия, ревизия или создание новой фистулы.

Прогноз

Прогноз при артериовенозных фистулах зависит от их размера, локализации, своевременности диагностики и лечения. Небольшие бессимптомные фистулы могут не требовать вмешательства и не влиять на качество жизни. Большие, нелеченые фистулы могут привести к тяжёлым осложнениям: хронической сердечной недостаточности, ишемии конечности, тромбоэмболии, кровотечению, инвалидизации. При своевременном хирургическом или эндоваскулярном лечении прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Источники

1. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Ангиология. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2004.
2. Покровский А.В. Клиническая ангиология. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2004.
3. Rutherford R.B. Vascular Surgery. 8th ed. — Saunders, 2014.
4. Золотокрылина Е.С., Бокерия Л.А. Сосудистая хирургия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
5. Кохан Е.П., Заварина И.К. Артериовенозные фистулы. Диагностика и лечение. — М.: Медицина, 1988.