Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это синдром, развивающийся в результате нарушения способности сердца обеспечивать адекватное кровоснабжение органов и тканей в соответствии с метаболическими потребностями организма, проявляющийся комплексом характерных симптомов (одышка, слабость, отеки) и объективными признаками застоя крови в малом или большом круге кровообращения. ХСН является не самостоятельным заболеванием, а исходом или осложнением различных патологий сердечно-сосудистой системы, таких как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, пороки сердца, кардиомиопатии.

Эпидемиология

Хроническая сердечная недостаточность представляет собой одну из важнейших медико-социальных проблем здравоохранения во всем мире. Распространенность ХСН в общей популяции составляет от 1% до 3%, причем резко возрастает с возрастом: среди лиц старше 65 лет она достигает 10–20%. В России, по данным эпидемиологических исследований (например, ЭПОХА-ХСН), распространенность ХСН составляет около 7–8% населения, что соответствует примерно 8–10 миллионам человек. Ежегодно в мире регистрируется около 1–2 миллионов новых случаев ХСН. Прогноз при данном синдроме серьезен: пятилетняя выживаемость пациентов с ХСН сопоставима с таковой при многих злокачественных новообразованиях и составляет около 50%.

Этиология и патогенез

Причины развития

Основными причинами развития ХСН являются:

• Ишемическая болезнь сердца (ИБС), включая перенесенный инфаркт миокарда — наиболее частая причина (около 60–70% случаев).
• Артериальная гипертензия — длительное повышение артериального давления приводит к гипертрофии миокарда и его диастолической дисфункции.
• Кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная) — первичные поражения сердечной мышцы.
• Клапанные пороки сердца (стенозы и недостаточности аортального, митрального клапанов).
• Воспалительные заболевания миокарда (миокардиты).
• Токсические поражения (алкогольная кардиомиопатия, кардиотоксичность химиотерапевтических препаратов, например, антрациклинов).
• Эндокринные нарушения (сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз).
• Врожденные пороки сердца.
• Нарушения ритма сердца (особенно фибрилляция предсердий).

Патогенез

В основе патогенеза ХСН лежит снижение насосной функции сердца, что приводит к активации компенсаторных механизмов. Ключевыми звеньями являются:

1. Гемодинамическая перегрузка — уменьшение сердечного выброса активирует симпато-адреналовую систему (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС). Это приводит к тахикардии, вазоконстрикции, задержке натрия и воды, увеличению объема циркулирующей крови.
2. Ремоделирование миокарда — под влиянием нейрогуморальных факторов (ангиотензин II, альдостерон, норадреналин) и механического растяжения происходит гипертрофия кардиомиоцитов, фиброз интерстиция, дилатация (расширение) полостей сердца. Это усугубляет систолическую и диастолическую дисфункцию.
3. Эндотелиальная дисфункция — нарушение функции сосудистого эндотелия, снижение продукции оксида азота, что способствует вазоконстрикции и тромбообразованию.
4. Апоптоз и некроз кардиомиоцитов — гибель мышечных клеток сердца, прогрессирующая в условиях хронической ишемии и нейрогуморальной активации.

В результате этих процессов формируется порочный круг: снижение сократимости миокарда → активация компенсаторных механизмов → прогрессирование ремоделирования → дальнейшее ухудшение функции сердца.

Классификация

По фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ)

Наиболее современная и клинически значимая классификация, рекомендованная Европейским обществом кардиологов (ESC) и Российским кардиологическим обществом:

По стадиям (классификация Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко, 1935 г.)

• I стадия — начальная, скрытая недостаточность кровообращения. Симптомы (одышка, тахикардия) появляются только при значительной физической нагрузке.
• II стадия — выраженная недостаточность. Подразделяется на:
• IIА — застойные явления в одном из кругов кровообращения (малом или большом), нарушения гемодинамики умеренные.
• IIБ — глубокие нарушения гемодинамики с застоем в обоих кругах кровообращения.
• III стадия — конечная, дистрофическая. Выраженные нарушения гемодинамики, необратимые изменения органов и тканей (анасарка, цирроз печени, кахексия).

По функциональным классам (NYHA — Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация)

• I ФК — обычная физическая активность не вызывает симптомов.
• II ФК — небольшое ограничение активности: симптомы появляются при обычной нагрузке.
• III ФК — значительное ограничение активности: симптомы при минимальной нагрузке.
• IV ФК — симптомы в покое, любая нагрузка вызывает дискомфорт.

Клиническая картина

Основные симптомы ХСН обусловлены снижением сердечного выброса и застоем крови в венозном русле.

Симптомы, связанные с застоем в малом круге кровообращения (левожелудочковая недостаточность)

• Одышка — наиболее частый симптом, вначале при физической нагрузке, затем в покое. Характерна ортопноэ (одышка в положении лежа, вынуждающая больного спать сидя или с приподнятым изголовьем).
• Кашель — сухой или с небольшим количеством мокроты, часто ночной, связанный с застоем в легких.
• Сердечная астма — приступы удушья, возникающие ночью, требующие экстренной помощи.
• Кровохарканье — при выраженном застое в легких (обычно при митральном стенозе).

Симптомы, связанные с застоем в большом круге кровообращения (правожелудочковая недостаточность)

• Отеки — симметричные, на стопах, голенях, усиливаются к вечеру, при прогрессировании — анасарка (тотальный отек).
• Увеличение печени (гепатомегалия) — болезненная, плотная, может сопровождаться асцитом (скопление жидкости в брюшной полости).
• Набухание шейных вен — признак повышения центрального венозного давления.
• Никтурия — учащенное мочеиспускание ночью.

Общие симптомы

• Слабость, быстрая утомляемость — следствие снижения перфузии мышц и тканей.
• Снижение толерантности к физической нагрузке.
• Потеря аппетита, тошнота — из-за застоя в органах желудочно-кишечного тракта.
• Кахексия (сердечная кахексия) — потеря мышечной массы и жировой ткани, характерная для поздних стадий.

Диагностика

Диагноз ХСН устанавливается на основании клинических данных, инструментальных и лабораторных методов исследования.

Лабораторные методы

• Натрийуретические пептиды (NT-proBNP, BNP) — ключевые биомаркеры. Повышение уровня указывает на перегрузку миокарда и высокую вероятность ХСН. Нормальные значения практически исключают диагноз.
• Общий анализ крови — для выявления анемии, которая может усугублять ХСН.
• Биохимический анализ — оценка функции почек (креатинин, СКФ), печени, электролитов (калий, натрий).

Инструментальные методы

• Эхокардиография (ЭхоКГ) — основной метод визуализации. Позволяет оценить фракцию выброса, размеры полостей, толщину стенок, состояние клапанов, выявить зоны гипокинеза.
• Электрокардиография (ЭКГ) — выявляет нарушения ритма, признаки гипертрофии, рубцовые изменения после инфаркта.
• Рентгенография грудной клетки — оценивает размеры сердца, признаки застоя в легких (усиление легочного рисунка, линия Керли, плевральный выпот).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца — золотой стандарт для оценки объема, массы и фиброза миокарда.
• Коронарография — при подозрении на ИБС для оценки проходимости коронарных артерий.
• Стресс-тесты (велоэргометрия, тредмил) — для оценки функционального резерва.

Лечение

Цели лечения ХСН: улучшение качества жизни, замедление прогрессирования заболевания, снижение смертности и числа госпитализаций.

Немедикаментозная терапия

• Ограничение потребления поваренной соли (менее 5 г/сут, при тяжелой ХСН — до 2–3 г/сут).
• Контроль потребления жидкости (обычно 1,5–2 л/сут, при декомпенсации — до 1–1,5 л).
• Регулярная физическая активность (дозированные аэробные нагрузки, лечебная физкультура).
• Отказ от курения и алкоголя.
• Контроль массы тела (снижение при ожирении, профилактика кахексии).

Медикаментозная терапия

Основные группы препаратов:

1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) — эналаприл, лизиноприл, рамиприл. Блокируют РААС, уменьшают ремоделирование, снижают смертность.
2. Бета-адреноблокаторы — бисопролол, метопролола сукцинат, карведилол. Снижают активность САС, улучшают функцию миокарда.
3. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) — спиронолактон, эплеренон. Блокируют альдостерон, уменьшают фиброз.
4. Диуретики — фуросемид, торасемид, гидрохлоротиазид. Устраняют застойные явления, уменьшают отеки.
5. Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) — валсартан, лозартан. Альтернатива иАПФ при непереносимости.
6. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2) — дапаглифлозин, эмпаглифлозин. Снижают риск госпитализаций и смертности при ХСНнФВ и ХСНсФВ.
7. Сердечные гликозиды — дигоксин. Применяются при фибрилляции предсердий для контроля частоты желудочковых сокращений.
8. Вазодилататоры — нитраты, гидралазин (при непереносимости иАПФ).

Хирургическое и интервенционное лечение

• Реваскуляризация миокарда (стентирование, аортокоронарное шунтирование) — при ИБС.
• Коррекция клапанных пороков (протезирование, пластика клапанов).
• Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) — для профилактики внезапной сердечной смерти.
• Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) — имплантация бивентрикулярного электрокардиостимулятора при блокаде левой ножки пучка Гиса.
• Трансплантация сердца — при терминальной стадии ХСН.
• Вспомогательные устройства для желудочков сердца (искусственный левый желудочек) — как мост к трансплантации или постоянная терапия.

Прогноз и профилактика

Прогноз при ХСН остается серьезным. Пятилетняя выживаемость составляет около 50%, а при тяжелой ХСН (III–IV ФК) — 20–30%. Основные факторы, ухудшающие прогноз: пожилой возраст, низкая ФВ ЛЖ, высокий уровень NT-proBNP, наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, почечная недостаточность, анемия).

Профилактика ХСН включает:

• Контроль артериального давления.
• Лечение ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний.
• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
• Здоровое питание с ограничением соли и жиров.
• Регулярная физическая активность.
• Своевременное лечение инфекций и эндокринных нарушений.

Источники

1. Национальные рекомендации ОССН, РКО и ННМХТ по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (2020).
2. Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность» (Минздрав РФ, 2020).
3. McDonagh T.A. et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal, 2021.
4. Yancy C.W. et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation, 2013.
5. Эпидемиологическое исследование ЭПОХА-ХСН (Россия, 2002–2017).