Астенозооспермия: причины, степени и лечение¶

Астенозооспермия — патологическое состояние мужской репродуктивной системы, характеризующееся снижением подвижности сперматозоидов в эякуляте ниже референсных значений, установленных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Является одной из наиболее распространённых причин мужского бесплодия, наряду с олигозооспермией (снижением концентрации) и тератозооспермией (нарушением морфологии). В изолированном виде встречается примерно у 15–20 % мужчин с проблемами фертильности, однако чаще сочетается с другими изменениями спермограммы.

¶Классификация и критерии диагностики

Согласно критериям ВОЗ пятого издания (2010 год), подвижность сперматозоидов подразделяется на три категории: A — быстрые прогрессивно-подвижные, B — медленные прогрессивно-подвижные, C — непоступательно-подвижные (маятникообразные), D — неподвижные. Диагноз астенозооспермии устанавливается при содержании прогрессивно-подвижных форм (A+B) менее 32 % или суммарной подвижности (A+B+C) менее 40 % в свежем эякуляте.

По степени тяжести выделяют три формы:

Лёгкая степень — доля прогрессивно-подвижных форм составляет 20–31 %;
Умеренная степень — 10–19 %;
Тяжёлая степень — менее 10 % (включая полную акинезию — отсутствие подвижных клеток).

В зависимости от причины различают первичную (связанную с генетическими дефектами жгутика) и вторичную (обусловленную внешними факторами или заболеваниями) астенозооспермию. Отдельно выделяют ложную форму, возникающую при нарушениях транспортировки и хранения биоматериала, когда снижение подвижности является артефактом лабораторного исследования.

¶Этиология и патогенез

Причины снижения подвижности сперматозоидов многообразны и включают как внешние воздействия, так и внутренние патологические процессы.

¶Инфекционно-воспалительные факторы

Воспалительные заболевания мужской половой сферы — простатит, везикулит, эпидидимит, уретрит — приводят к изменению биохимического состава семенной плазмы. Продукты жизнедеятельности бактерий, лейкоциты и активные формы кислорода повреждают мембраны сперматозоидов, снижая их энергетический потенциал. Наиболее значимыми возбудителями являются хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, гарднереллы, а также вирусы герпеса и папилломы человека.

¶Оксидативный стресс

Дисбаланс между продукцией свободных радикалов и антиоксидантной защитой организма считается ключевым механизмом повреждения сперматозоидов. Перекисное окисление липидов мембраны нарушает текучесть и целостность клеточной стенки, повреждает ДНК и митохондрии, ответственные за выработку энергии для движения жгутика.

¶Гормональные нарушения

Гипогонадизм, гипотиреоз, сахарный диабет, гиперпролактинемия и нарушения функции надпочечников приводят к изменению гормонального фона, необходимого для нормального сперматогенеза и созревания клеток в придатке яичка.

¶Варикоцеле

Расширение вен семенного канатика вызывает застой крови, повышение температуры в мошонке на 1–2 °C и гипоксию ткани яичка. Это негативно сказывается на процессе сперматогенеза и подвижности зрелых гамет.

¶Генетические аномалии

Врождённые дефекты структуры жгутика (синдром неподвижных ресничек, первичная цилиарная дискинезия), мутации митохондриальной ДНК и генные полиморфизмы, влияющие на метаболизм клетки, являются причиной первичной астенозооспермии. При синдроме Картагенера наблюдается полная неподвижность сперматозоидов в сочетании с бронхоэктазами и обратным расположением внутренних органов.

¶Внешние факторы

Длительное воздействие высоких температур (перегрев в бане, работа у горячих печей, ношение тесного белья), интоксикации (алкоголь, никотин, наркотические вещества, соли тяжёлых металлов), ионизирующее излучение, приём некоторых лекарственных препаратов (цитостатики, сульфаниламиды, некоторые антибиотики) — всё это угнетает двигательную активность гамет.

¶Диагностика

Основным методом выявления астенозооспермии является спермограмма — микроскопическое исследование эякулята, проводимое после 2–7 дней полового воздержания. Для исключения ложной формы анализ повторяют через 2–4 недели, поскольку подвижность сперматозоидов подвержена значительным колебаниям.

Дополнительные методы диагностики:

MAR-тест для выявления антиспермальных антител (иммунологический фактор);
биохимическое исследование семенной плазмы (уровень фруктозы, цинка, α-глюкозидазы);
микроскопия нативного мазка с оценкой морфологии по Крюгеру;
ПЦР-диагностика инфекций, передающихся половым путём;
УЗИ органов мошонки и предстательной железы, допплерография сосудов;
гормональный профиль крови (ФСГ, ЛГ, тестостерон, пролактин, тиреотропный гормон);
генетическое тестирование (кариотипирование, исследование микроделеций Y-хромосомы);
электронная микроскопия сперматозоидов при подозрении на структурные дефекты жгутика.

¶Методы лечения

Терапевтическая тактика зависит от выявленной причины астенозооспермии. При инфекционной этиологии назначается курс антибактериальных препаратов с учётом чувствительности возбудителя. Гормональные нарушения корректируются заместительной терапией. При варикоцеле проводится хирургическое вмешательство — операция Мармара или Иваниссевича.

¶Консервативная терапия

Медикаментозное лечение включает препараты L-карнитина, коэнзима Q10, цинка, селена, витаминов E и C, обладающие антиоксидантным действием и улучшающие энергетический метаболизм сперматозоидов. Также применяются препараты фолиевой кислоты, пентоксифиллин и гормональные средства (гонадотропины, антиэстрогены) по показаниям. Курс терапии обычно составляет 3–6 месяцев — срок, необходимый для полного цикла сперматогенеза.

¶Вспомогательные репродуктивные технологии

При неэффективности консервативного лечения или тяжёлой степени астенозооспермии применяются методы вспомогательной репродукции. Наиболее эффективным считается ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) — процедура, при которой отобранный подвижный сперматозоид вводится непосредственно в цитоплазму яйцеклетки. В случаях полной акинезии используются методы активации подвижности in vitro: добавление пентоксифиллина, инкубация с гипотоническим раствором (HOS-тест) или механическая стимуляция жгутика лазером.

¶Прогноз

Прогноз при астенозооспермии зависит от этиологии и степени тяжести. При лёгкой и умеренной формах, вызванных инфекциями или внешними факторами, своевременное лечение приводит к восстановлению фертильности в 60–70 % случаев. Генетически обусловленные формы, как правило, не поддаются полному излечению, однако позволяют достичь беременности с помощью ИКСИ. При синдроме неподвижных ресничек может потребоваться использование сперматозоидов, полученных из ткани яичка (TESE), поскольку подвижность не является обязательным условием оплодотворения при ИКСИ.