Боль в пятке: причины, диагностика, лечение¶

Боль в пятке — распространённая жалоба, связанная с поражением тканей пяточной области: подошвенного апоневроза, пяточной кости, сухожилий, суставов, нервов или мягких тканей. Симптом может возникать при ходьбе, сразу после подъёма с постели, при нагрузке или в покое. По данным клинических наблюдений, с жалобами на боль в пятке чаще обращаются люди среднего и старшего возраста, а также спортсмены, у которых на долю этого состояния приходится до 10 % всех травм нижней конечности.

¶Основные причины

Наиболее частая причина боли в пятке — плантарный фасциит (пяточная шпора). Он обусловлен дегенеративно-воспалительными изменениями подошвенного апоневроза в месте его прикрепления к пяточному бугру. К другим распространённым причинам относят:

• Ахиллодинию — воспаление ахиллова сухожилия в зоне прикрепления к пяточной кости.
• Ретрокальканеальный бурсит — воспаление сумки между сухожилием и задней поверхностью пяточной кости.
• Стресс-перелом пяточной кости — характерен для бегунов и людей с повышенной физической нагрузкой.
• Синдром тарзального канала — ущемление большеберцового нерва, имитирующее боль в пятке.
• Болезнь Севера (остеохондропатия апофиза пяточной кости) — встречается у детей и подростков 10–14 лет, проявляется болью при нагрузке.
• Ревматоидный артрит, псориатический артрит и серонегативные спондилоартропатии — воспалительные заболевания, поражающие пяточный энтеез.
• Системная красная волчанка, саркоидоз — редкие причины.
• Перелом пяточной кости — возникает при падении с высоты на пятки.
• Неврома Бамбергера — невралгия подошвенного нерва.

¶Факторы риска

К факторам, увеличивающим вероятность боли в пятке, относят избыточную массу тела, длительное стояние на ногах, занятия бегом и прыжковыми видами спорта, ношение обуви с жёсткой подошвой или на высоком каблуке, плоскостопие и высокий свод стопы, а также возрастные изменения соединительной ткани. У детей и подростков боль в пятке чаще связана с болезнью Севера или растяжением ахиллова сухожилия.

¶Клинические проявления

Для плантарного фасциита характерна «стартовая» боль — первые шаги после сна или длительного сидения резко болезненны, затем состояние улучшается, а к вечеру боль нарастает вновь. При ахиллодинии болезненность локализуется выше пяточного бугра, усиливается при подъёме на носки. Ретрокальканеальный бурсит проявляется отёком и покраснением задней поверхности пятки, что затрудняет ношение обуви. Стресс-перелом даёт нарастающую боль при нагрузке, которая не проходит в покое.

¶Диагностика

Диагноз в большинстве случаев устанавливается на основании жалоб, осмотра и данных рентгенографии. Рентген пяточной кости в боковой проекции позволяет выявить костный вырост (шпору) и изменения в зоне прикрепления фасции. МРТ и УЗИ мягких тканей применяются при подозрении на разрыв фасции, тендинит или неврому. Лабораторные исследования (СОЭ, С-реактивный белок, ревматоидный фактор, анти-ЦЦП) назначаются при признаках системного воспалительного заболевания. Для исключения стресс-перелома используется сцинтиграфия костей.

¶Лечение

Основа лечения плантарного фасциита — консервативная терапия:

• Ограничение нагрузки, подбор обуви с амортизирующей подошвой и ортопедические стельки с поддержкой свода.
• Растяжение подошвенного апоневроза и ахиллова сухожилия (упражнения на наклонной доске, перекатывание мяча).
• Ночное ортезирование — фиксация стопы в нейтральном положении с помощью шины, что уменьшает утреннюю боль.
• НПВС коротким курсом для купирования боли.
• Ударно-волновая терапия — при отсутствии эффекта от базового лечения.
• Инъекции глюкокортикоидов — применяются редко из-за риска разрыва фасции.
• Локальное введение обогащённой тромбоцитами плазмы.

Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативной терапии в течение 6–12 месяцев и заключается в частичном рассечении подошвенного апоневроза (фасциотомии).

При болезни Севера у детей лечение консервативное: ограничение спортивных нагрузок, ношение мягкой обуви, физиотерапия; заболевание самоизлечивается к завершению роста кости. При воспалительных артритах терапия основного заболевания проводится ревматологом.

¶Профилактика

Профилактика включает постепенное увеличение нагрузок в спорте, регулярное растяжение икроножной мышцы и подошвенного апоневроза, подбор обуви с амортизацией, контроль массы тела. При первых признаках боли рекомендуется снизить интенсивность нагрузки и обратиться к врачу для уточнения диагноза.

¶Источники

• Клинические рекомендации Минздрава России «Плантарный фасциит»
• Руководство по ортопедии и травматологии (под ред. С. П. Миронова)
• Журнал «Травматология и ортопедия России»
• UpToDate: Heel pain — plantar fasciitis
• Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (JAAOS)