Бупивакаин — местный анестетик¶
Бупивакаин — местноанестезирующее средство группы амидов, производное пипеколиновой кислоты. Относится к числу наиболее активных местных анестетиков с длительным сроком действия. Применяется для инфильтрационной, проводниковой, эпидуральной и спинальной анестезии, а также в составе комбинированных схем обезболивания. Отпускается по рецепту.
¶Фармакологические свойства
Бупивакаин — S-энантиомер (в некоторых лекарственных формах используется рацемат). Механизм действия связан с блокадой натриевых каналов мембран нейронов: препарат связывается с рецептором внутри канала и препятствует проведению нервного импульса. По сравнению с лидокаином бупивакаин обладает более высокой липофильностью, что обеспечивает большую potency (в 3–4 раза активнее лидокаином по анестезирующей силе) и более продолжительный эффект.
Связывание с белками плазмы составляет около 95 %. Период полувыведения при внутривенном введении взрослым — 2,7 часа, у новорождённых — около 8,1 часов в связи с незрелостью печеночных ферментных систем. Метаболизм происходит в печени, выводится преимущественно почками.
Ключевое клиническое свойство — селективность: в терапевтических концентрациях бупивакаин преимущественно блокирует тонкие миелиновые волокна (типа А-альфа и А-дельта), отвечающие за болевую и температурную чувствительность, при относительно меньшем влиянии на толстые миелиновые волокна (типа А-бета), обеспечивающие тактильную и проприоцептивную чувствительность. Это позволяет достигать качественной анальгезии при сохранении двигательной функции — основа так называемой «эпидуральной анальгезии» в акушерстве.
¶Показания
- Инфильтрационная и проводниковая анестезия в хирургии, стоматологии, офтальмологии, оториноларингологии.
- Эпидуральная анестезия, в том числе кесарево сечение и роды.
- Спинальная (субарахноидальная) анестезия.
- Блокады периферических нервов и нервных сплетений (плечевое сплетение, блокада подвздошно-подчревного нерва и др.).
- Послеоперационное обезболивание (эпидуральная анальгезия, инфузии в рану, TAP-блок).
¶Дозирование
Стандартные концентрации — 0,25 %, 0,5 % и 0,75 %. Для спинальной анестезии применяют 0,5 % раствор (обычно 2–4 мл). Для эпидуральной — 0,5 % или 0,75 %, доза зависит от уровня блокады. Для проводниковых блокад — 0,25–0,5 %. Максимальная разовая доза для здорового взрослого — около 2 мг/кг (в отдельных ситуациях — до 3 мг/кг), при этом суммарная доза не должна превышать 175–225 мг. Для пациентов пожилого возраста, при беременности, нарушениях функции печени и почек дозу снижают.
¶Побочные эффекты
Наиболее серьёзное осложнение — токсическое действие на центральную нервную систему и сердце. При превышении дозы или случайном внутрисосудистом введении возможны: шум в ушах, металлический вкус, парестезии, судороги, угнетение дыхания; со стороны сердца — брадикардия, аритмии, вплоть до фибрилляции желудочков и остановки сердца. Кардиотоксичность бупивакаина выше, чем у большинства местных анестетиков, что обусловлено его сродством к сердечным натриевым каналам и медленной кинетикой диссоциации. Антидот при тяжёлой интоксикации — 20 % липидная эмульсия (липидная реанимация).
Прочие побочные реакции: гипотензия, брадикардия, тошнота, головокружение, аллергические реакции (редко), преходящая неврологическая симптоматика при спинальной анестезии (поясничная боль, парестезии).
¶Противопоказания
- Повышенная чувствительность к амидным местным анестетикам.
- Тяжёлые нарушения проводимости сердца (атриовентрикулярная блокада II–III степени без кардиостимулятора).
- Тяжёлая артериальная гипотензия, шок.
- Детский возраст до 12 лет (для спинальной анестезии — до 8 лет).
- Спинальная анестезия при преэклампсии, коагулопатии, инфекции в месте инъекции.
С осторожностью применяют при беременности (кроме акушерских показаний), лактации, печеночной и почечной недостаточности, эпилепсии, гиповолемии.
¶Особые указания
В акушерской практике бупивакаин применяют в низких концентрациях (0,0625–0,125 %) для эпидуральной анальгезии в родах — такая схема обеспечивает обезболивание при сохранении способности к потуживанию. Для продления действия в клинической практике используют комбинацию с фентанилом (смешивание в шприце или последовательная инфузия через катетер).
При случайном внутрисосудистом введении возможен синдром коронарного обкрадывания (steal-синдром) — ишемия миокарда вследствие резкой гипотензии и коронарного спазма.
В Российской Федерации бупивакаин включён в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Производится несколькими фармацевтическими компаниями, в том числе российскими, под торговыми наименованиями «Маркаин», «Бупивакаин-Виал», «Лонгокаин» и другими.
¶История
Бупивакаин синтезирован в 1957 году датским фармакологом Нильсом Лёфгреном (Niels Løfgren) в ходе поиска местных анестетиков с улучшенным профилем. В клиническую практику введён в 1960-х годах. Левовращающий изомер (левобупивакаин) выделен позднее и зарегистрирован под торговым наименованием «Хопирак» (Chirocaine) — он обладает несколько меньшей кардиотоксичностью при сопоставимой анестезирующей активности.
Источники: Государственный реестр лекарственных средств РФ; инструкция по медицинскому применению препарата «Маркаин»; «Настольная книга анестезиолога-реаниматолога» (под ред. Л. А. Зорниковой); ВОЗ, Model List of Essential Medicines.