Деформирующий остеоартроз¶
Деформирующий остеоартроз (ДОА) — хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, при котором первично поражается хрящевая ткань с последующим вовлечением костной ткани, связочного аппарата и синовиальной оболочки. Термин отражает позднюю стадию остеоартроза, сопровождающуюся грубой деформацией суставных концов костей, разрастанием краевых остеофитов и ограничением подвижности. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) заболевание обозначается кодом М15–М19 в зависимости от локализации.
¶Эпидемиология
Деформирующий остеоартроз является одним из наиболее распространённых заболеваний опорно-двигательного аппарата. По данным различных исследований, признаки остеоартроза выявляются рентгенологически у 20–30 % взрослого населения, тогда как клинические проявления регистрируются примерно у 10–12 %. Заболеваемость существенно возрастает после 40–45 лет; после 65 лет рентгенологические признаки поражения суставов обнаруживаются у большинства людей. Женщины в постменопаузальном периоде болеют чаще мужчин, что связано с гормональными изменениями и более низкой мышечной массой.
¶Этиология и патогенез
Выделяют первичный (идиопатический) и вторичный остеоартроз. К факторам риска относят:
- наследственную предрасположенность (мутации генов коллагена II типа, ассоциированные с семейными формами);
- избыточную массу тела, увеличивающую механическую нагрузку на суставы;
- профессиональные и спортивные перегрузки;
- перенесённые травмы и операции на суставах;
- врождённые аномалии развития (дисплазии, вальгусная деформация коленных суставов у детей);
- эндокринные и метаболические нарушения (сахарный диабет, подагра, гемохроматоз);
- нарушения микроциркуляции и иннервации суставов.
В основе патогенеза лежит дисбаланс между разрушением и восстановлением хрящевой ткани. Под действием механической перегрузки и провоспалительных цитокинов (интерлейкины-1, 6, фактор некроза опухоли-α) хондроциты начинают продуцировать матриксные металлопротеиназы, разрушающие протеогликаны и коллаген матрикса. Хрящ теряет воду, истончается, покрывается трещинами, а впоследствии полностью исчезает, обнажая субхондральную кость. В ответ на повышенную нагрузку костная ткань уплотняется (склероз) и разрастается по краям суставных поверхностей в виде остеофитов. Синовиальная оболочка реагирует асептическим воспалением (синовитом), что ускоряет деструкцию.
¶Классификация
По этиологии: первичный и вторичный. По локализации различают:
- гонартроз (коленные суставы);
- коксартроз (тазобедренные суставы);
- артроз мелких суставов кистей (узелки Гебердена и Бушара);
- артроз плечевых, локтевых, голеностопных суставов;
- полиостеоартроз (множественное поражение).
По рентгенологическим стадиям (классификация Косинской):
- I стадия — неравномерное сужение суставной щели, начальный остеосклероз.
- II стадия — выраженное сужение щели, множественные остеофиты, краевой остеосклероз.
- III стадия — резкое сужение или отсутствие щели, грубая деформация суставных концов костей, обширные остеофиты, кистовидные просветления.
¶Клиническая картина
Ведущий симптом — боль в суставе, усиливающаяся при нагрузке и уменьшающаяся в покое. На поздних стадиях боль становится постоянной, появляется утренняя скованность (обычно не более 30 минут). Характерны хруст при движениях, ограничение амплитуды, деформация сустава, мышечная атрофия. При поражении коленных суставов возможна вальгусная или варусная деформация, при коксартрозе — укорочение конечности и хромота. Периоды обострений чередуются с ремиссиями; постепенно нарастают структурные изменения.
¶Диагностика
Основной метод — рентгенография суставов в двух проекциях, позволяющая выявить сужение суставной щели, остеофиты, склероз и кистовидные изменения. Магнитно-резонансная томография более чувствительна на ранних стадиях и позволяет оценить состояние хряща и мягких тканей. Лабораторные исследования при неосложнённом остеоартрозе, как правило, без существенных отклонений; повышение СОЭ и С-реактивного белка может свидетельствовать о синовите. Дифференциальную диагностику проводят с ревматоидным артритом, подагрой, болезнью Бехтерева.
¶Лечение
Терапия носит комплексный и преимущественно симптоматический характер, так как восстановить разрушенный хрящ невозможно.
¶Немедикаментозные методы
Снижение массы тела, дозированная физическая активность (плавание, ходьба, лечебная физкультура), ношение ортопедической обуви и наколенников, физиотерапия (электрофорез, магнитотерапия, ударно-волновая терапия).
¶Медикаментозная терапия
- Нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, диклофенак, мелоксикам) — купирование боли и воспаления.
- Хондропротекторы (глюкозамин, хондроитинсульфат) — применяются длительными курсами, эффективность в исследованиях остаётся дискуссионной.
- Инъекции гиалуроновой кислоты в полость сустава (вискосупплементация).
- Внутрисуставное введение кортикостероидов при выраженном синовите.
- При болях, резистентных к терапии, — препараты центрального действия (дулоксетин).
¶Хирургическое лечение
На III стадии с выраженным болевым синдромом и нарушением функции показано эндопротезирование сустава (чаще коленного или тазобедренного). В России операции по замене суставов выполняются в рамках программы государственных гарантий; ежегодно в стране устанавливается свыше 100 тысяч эндопротезов.
¶Профилактика
Профилактика включает нормализацию массы тела, рациональную физическую нагрузку, коррекцию плоскостопия, своевременное лечение травм и врождённых дисплазий, контроль эндокринных заболеваний.
¶Прогноз
Деформирующий остеоартроз имеет медленно прогрессирующее течение. При соблюдении рекомендаций по снижению нагрузки и медикаментозной поддержке функция суставов сохраняется на годы. Полного излечения без хирургического вмешательства не наступает, однако адекватная терапия существенно замедляет прогрессирование и улучшает качество жизни.
Источники:
- Руководство под ред. Н. А. Шостака «Клиническая ревматология»
- Клинические рекомендации РАР (Российской ассоциации ревматологов) по остеоартрозу
- ВОЗ, «Musculoskeletal health», информационный бюллетень
- МКБ-10 (Международная классификация болезней, 10-й пересмотр)
- Шостак Н. А. и соавт. «Остеоартроз: современные представления о патогенезе и лечении»